【不绑老人．七】台湾知名社工林金立：照顾不应是支配关系

2015年5月，台湾云林县一间老人长期照顾机构“同仁仁爱之家”，将全院舍的约束带公开烧毁，向公众宣示全院已达“零约束”的目标。激烈的表达手法，展示的是一种改革照顾观念的决心，牵头人是台湾著名的长者照顾专家林金立。社工出身的他，半生从事长者服务，年届半百，他期望将来踏入老年时，迎接他的是一个崭新的护老年代。所以，改革由今天就要开始。（不绑老人系列专题七之七）

照顾的极致是生活感。笑容才是真正的照顾品质。

林金立在台湾长者护理服务界，一直人气高企。他在2011年将日本竹内孝仁教授提出的“自立支援”照顾模式——零卧床、零尿布、零约束，引入他主理的安老院舍同仁仁爱之家。这种崭新的理念撼动台湾护老界，这几年不单带动超过200间照顾机构仿效，2016年6月他更成为行政院长期照顾推动小组的首届委员，“零约束照顾”被纳入为台湾官方的长期照顾目标。

上月，香港“关注家居照顾服务大联盟”举行研讨会，探讨长者照顾问题，邀得林金立来港分享。林金立接受专访时表示，推动安老院放弃使用约束这类错误的照顾方法，必须由社会推动，不能够静静等待安老院舍改变。“当家属有此观念，会要求长期照顾服务机构改变。所以，这是一场社会运动。”

三大原则：零卧床、零尿布、零约束

林金立于云林乡下长大，近台中云林县，亦是台湾第二大老化县市，这大抵与年轻人都跑到城市生活、工作有关。他26岁开始从事长者服务工作，2006年有次到日本观摩一间奉行“自立支援照顾模式”的院舍，感到十分震撼：“一个中风、不良于行的长者，坐在轮椅上所表现出来的神情跟态度，与他的照顾者居然没有两样。”他所向往的，是这种平等而自信的照顾关系。

自立支援有三大原则：零卧床、零尿布、零约束，所有照顾的大前提，是要让被照顾者重拾自立的能力，而非“弱化”他们。“我看到被照顾者、照顾者与家属在一起时，完全没有违和感——我分辨不出谁是照顾与被照顾者。”

用约束来解决照顾负担，以往在台湾也是常规手法，有人形容是把老人“圈养在床上”，让老人不出事就好。要推行零约束，林金立的经验是：“它并不需要很高深的技术，更重要是观念转变。”他指出，欧洲护理文化中，遇到照顾困难时的选项，根本没有“约束”这一项。例如老人跌倒后，要做的不是绑在床上，而是想方设法令老人不会再跌，不是用约束来侵犯被照顾者的人身自由。

还有一种观念关乎华人社会的“集体意识”——怕自己拖累别人。所以，这一代的老人会认为被约束是“应份”的，会忍受被“照顾”带来的痛苦，只求别绑得太严重。“在欧洲，人们会认为‘我’是自主个体，你怎么可以侵犯我。”林金立认为，在亚洲，“自主”这种观念与不接受“约束”为照顾方法的社会氛围，已随时代转变而渐渐成熟，业界不得不求变：“我现在五十了，再过20年后，若我遇到这情况，我会告诉你，千万不可以对我做这样（约束）的事。因为在我的认知里，我是自主的个体。”

台式减绑：由饮水、聊天做起

林金立说，零约束不是高深技术，一切回到照顾基本功。他时常提及的是让长者“饮够水”，怕小便增加、换尿片频密都不是借口——水份会让长者精神起来，摄取水份不足，是许多问题根源，例如时常骚痒，可能就是因为缺水，令皮肤干燥所致。

长者也需要“多聊天”：你喜欢什么？你习惯什么？你想要什么？聊过后，这个老人便不再是个被把屎把尿的人，而是活生生的长者，“任何人跟老人家聊15分钟，这个感觉就会出现。”

了解老人的内心世界，或会找到情绪躁动的原因，也可能知道他们生存的动力，帮助他们“自立”的点子便会出现。在林金立的院舍，曾有婆婆为了最疼的孙女，愿意由每天练习站立8秒，到一个月后能走路12分钟。

环境也是长者防跌的重要因素。林金立说，有75%长者跌倒的个案在床边发生，除了生理因素如长者起床时头晕或关节痛外，床舖太高亦是原因，他们研究发现，40-45厘米是最适合长者站起的高度。又如许多人以为空旷、无杂物的空间可避免长者跌倒，但他们的观察反而是，刚刚好、有点挤（如中间有台或椅子等）的环境，才能让长者每走一步路都有东西可扶，最能防跌。

同体共存

一切经验之谈，无非是由长者的角度去看世界、观察生活环境。林金立称之为“同体共存”——我和你共同生存于同一空间，自然会理解你，就如与朋友吃饭，你会知道对方的口味与喜好，“这种关心是平等而自信的，不是站著问你要什么。”他不会用“同理心”，因为那始终褪不去“专业”与“弱势”、我高你低的支配的关系。

“照顾的极致，是生活感。”最好的照顾，不假外求，都是人际相处的基本功。“笑容才是真正的照顾品质。”这就是林金立照顾老人的窍门。

重拾工作价值　盼见长者笑容

记：01社区记者林：林金立

记：这五年来推动“自立支援”，最困难是什么时候？林：每个阶段都不容易，只是对困难这件事会愈来愈释怀，当你愈来愈相信这件事是正确的，社会有愈来愈多人认同，困难就没有那么重要。

记：得到谁的认同，于你来说最感到鼓舞？林：每次演讲完毕，一定有人跑来跟我说，“林老师，如果早知道这事，我爸爸妈妈就不会这样。”这句话让我觉得要赶快告诉别人，你是可以这样尝试的。

记：香港的情况是院舍的轮候时间很长，老人入住安老院时已很衰弱，需要照顾的程度愈来愈高。在这状况下，还可以零约束吗？林：前端必须先做好一些事：day care（日间照顾）跟home care（家居照顾）必须更多。第一，可以减少长者需要长时间照顾的机率；第二，当长者到了需要24小时照顾时，（衰退）程度也不会突然加快，还有机会拉回来；第三，这会对住宿式机构产生竞争，要跟著进步。这是品质竞争，不是削价竞争。

记：若香港院舍想尝试零约束，有什么忠告？林：第一，不要压力太大。第二，必须把持原则，发展出“在地”模式；第三，从基本功下手；第四，大家一起做，包括院长、护士、PT（物理治疗师）、OT（职业治疗师）、caregiver（照顾者）、家属都要明白，需要大家一起做。我们最怕把它交给谁，其他人就不理，太多的失败由此而来。

记：什么是压力太大？林：今天如果我被要求，这老人要赶快健康起来，要不然有绩效压力，我会不会一直催老人家做什么？这时候，长者跟我们的关系就不是平等与自信，那就不是自立支援，那叫做复健。自立支援之后，我们的工作负担还是很重，但负担的内容变得不一样，以前是把屎把尿，现在是去帮老人完成他要做的事情。

记：这是吸引年轻人入行的重要原因？林：没错，这叫工作价值。原来我的工作可以让长者重现笑容，而且还可以站起来。但现在是，愈照顾，身体愈差，每天都在擦大便。

记：把零约束带到华人世界，有什么意义？林：十年、二十年后，华人社会面临的是比西方社会更严重的高龄化。我们如果没办法把照顾变得有价值，人力荒会更严重，年轻人不进来，照顾负担会愈来愈重，这对华人世界是个恶性循环。我们必须尽快把（零约束）这个氛围，在我们这个时代建立起来，要不然，来不及啦。