威院医疗事故|早产婴离世逾48小时暂仅新闻稿交代 四谜团仍未解
威尔斯亲王医院一名有先天性心脏问题早产婴,接受强心药输注期间,输注管活栓没有开启,婴儿之后离世。涉事婴儿周二(13日)下午4时离世,逾48小时后至今傍晚(15日),院方暂只有昨晚(14日)深夜的新闻稿交代事件,而输注管活栓没开启原因、涉事医护人数、资历、相关人士须否暂停职务或调职等安排,仍未有交代。
威院一名有先天性心脏问题早产婴,本周一(12日)出生后需要使用仪器辅助呼吸及输注强心药物。不过,医护在翌日凌晨为其调整强心药物处方后50分钟,输注仪器发出警报,医护才发现输注管活栓没有开启,婴儿同日下午约四时离世。事隔一日多后,院方昨晚11时许公布事件,新闻稿以549字讲述事件,而早产婴离世至今逾48小时,仍有四大谜团未交代。
1/涉及医护人数及身分?
新闻稿未有提及当时有多少名医护在场。虽有消息指在开药至发现活栓无开启的50分钟,医疗团队涉及多名医护正研解决婴儿低血压情况,惟实际数目、医生及护士的比例、相关人员资历无从得悉。
2/涉事医护须否暂时调离岗位或作其他安排?
威院在新闻稿提到,初步检视事件后,即时采取措施避免再发生类似事件,包括提醒医护人员为新生婴儿输注药物时要加倍注意,例如检查输注管的活栓,但就完全未有提及会否处置相关医护同事。
香港病人政策连线主席林志釉认为,涉事医护应该暂时调离岗位,至于是否需要处分则要调查完成后再决定,因此或涉及医管局内部惩处机制以及护士注册局的纪律程序。
3/输注管活栓没有开启原因、是否涉人为失误?
新闻稿指,医护人员于6月13日凌晨约三时,为婴儿调整强心药物处方,惟未有提及医护当时是否关闭输注管的活栓,故为何输注管的活栓没有开启,是否涉及人为失误或是输注管有损害,暂无法确认。
4/ 是否有医护未跟程序行事?
消息指,当医护进行输注药物时,需要两人交叉检查(cross check)。不过,在新闻稿中未有提及有医护进行交叉检查,到底是医管局未有相关指引,或是有医护未跟医疗程序行事,则为未解之谜。