威院医疗事故｜病人组织指涉人为失误机会大　倡涉事医护暂调岗位

威尔斯亲王医院周二（13日）为一名早产婴输注强心药期间，没有开启输注管活栓，婴儿其后死亡。消息指，事发时由一队医疗团队研究解决涉事婴儿低血压问题，但未有注意输注管的活栓没有开启。消息人士又指，输注药物需要两人交叉检查（cross check），意味事故或至少涉及两名医护。

香港病人政策连线主席林志釉认为，事件属低级错误，因在新生儿深切治疗部工作的医护应有一定的专业知识，暂时已知资料，事故很大机会涉及人为失误，但有待院方作出深入调查，他认为，涉事医护应该暂时调离岗位。

涉事婴儿在凌晨约3时获医生处方强心药物，至50分钟后医获发现输注仪器活栓无开启。据了解，由于婴儿需调整强心药物处方，故护士当时先关闭输注管的活栓以进行换药，惟换药后未有开回输注管的活栓导致事件发生。

消息：输注药物需要两人交叉检查

消息又指，在开药至发现活栓无开启的50分钟，医疗团队涉及多名医护正研解决婴儿低血压情况，当中亦曾为婴儿进行多次其他医疗程序，惟都未有发现输注管的活栓没有开启。消息又指，输注药物需要两人交叉检查（cross check），意味著是次故至少涉有两名医护失职。

林志釉：事件属低级错误

香港病人政策连线主席林志釉认为，事件属低级错误，因在新生儿深切治疗部工作的医护应有一定的专业知识，而输注药物是深切治疗部常进行的步骤，应该有紧密的程序要跟随，以避免事件发生。他认为，涉事医护应该暂时调离岗位，至于是否需要处分则要调查完成后再决定，因此或涉及医管局内部惩处机制以及护士注册局的纪律程序。

他又指，由于今次事件输注的剂量低，医护或未能以目测见到是否已开始输注，建议加装仪器以更易监测到相关情况。他认为，现时医管局现时公布的资料不足，如是否输注仪器是否不能无发挥作用等，望局方可以交付更多资料。他又指，暂时看事故很大机会涉及人为失误，但有待院方作出深入调查，再向公众公布事件始末。

社区组织协会社区组织干事彭鸿昌：医护意识需要改善

社区组织协会社区组织干事彭鸿昌认为，现时资料不多，难以评价医管局现行的改善措施是否足够，但认为类似的情况都曾有发生，如忘记接驳呼吸机等，同意医护的意识需要改善，在输注药物时更小心处理。