医疗事故|威院为早产婴注射强心药物无开活栓 BB情况恶化离世
撰文: 倪清江
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威尔斯亲王医院周三(14日)午夜公布,一名孕期不足28周的婴儿6月12日(周一)出生后,因早产及患有先天性心脏问题,获安排入住新生儿深切治疗部接受密切监察及治疗。医护人员于6月13日(周二)凌晨约3时,为婴儿调整强心药物处方,输注仪器于凌晨约3时50分发出警报,医护人员检查发现输注管的活栓没有开启,阻碍药物输注。虽重新为婴儿输注强心药物,但婴儿其后情况持续恶化,于同日下午约4时离世。院方表示有关个案已转交死因裁判官跟进。
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输注仪器50分钟后发出警报始知无开活栓
威院表示,28周大的早产婴儿需要使用仪器辅助呼吸及输注强心药物。由于婴儿持续出现低血压情况,医护人员于周二凌晨约3时,为婴儿调整强心药物处方,并设定仪器以每小时约0.3毫升速度输注,并逐步递增至每小时约0.7毫升速度输注。
输注仪器于凌晨约3时50分发出警报,医护人员随即检查仪器,发现输注管的活栓没有开启,阻碍药物输注。医护人员立即调整活栓,重新为婴儿输注强心药物。但婴儿其后情况持续恶化,于同日下午约4时离世。
院方事后提醒医护为新生婴儿输注药物要加倍注意
威院表示,初步检视事件后,即时采取措施避免再发生类似事件,包括提醒医护人员为新生婴儿输注药物时要加倍注意,例如检查输注管的活栓;由于输注份量及速度非常微少,必须确保输注仪器的设定合适;院方亦会向代理商了解,提升新生婴儿输注药物的可行安全程序。
医院行政总监与医疗团队向家人致歉 交死因裁判官跟进
院方称非常关注事件,医院行政总监与医疗团队周三傍晚再次约见家人,详细解释事件经过,并就事件向婴儿家人致歉。院方向家人致以深切慰问,医疗团队及病人联络主任会继续尽力为家人提供支援及协助。
院方称已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处通报,会成立根源分析委员会,详细调查事件经过,有关个案已转交死因裁判官跟进。
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