威院医疗事故|医护应确保药物输注正常 儿科医生:不应依赖警报
威尔斯亲王医院周二(13日)为一名早产婴输注强心药期间,没有开启输注管活栓,婴儿其后死亡,院方指程序进行50分钟后仪器发出警报,医护始知活栓没开。儿科专科医生唐继升认为,医护在换药后应用生理盐水“吱一吱”输注管,确保药物可以输注到病人,不应依赖仪器警报,虽他未知悉当局现时有没有机制要求医护检查,但人一定是最后把关:“机器唔可信,最可信都系人。”
据威院公布,医护人员于事发凌晨约3时,为婴儿调整强心药物处方,直至约凌晨3时50分输注仪器发出警报,医护才得悉事件。儿科专科医生唐继升相信,早产婴是使用“3-Way Lock(三向接头)”输注管,故除了强心药物外仍有其他药物同时注射,加上输注仪器要达到有一定的pressure(压力)才会发出警报,惟早产婴的重量轻,医生安排的输注是以重量计算,故必然不会如成人多,故要达到发出警报的水平需要颇长的一段时间,认为50分钟钟后才发出警报料非因为仪器不敏感。
儿科医生唐继升称换药后应“吱吱”输注管:最可信都系人
他认为,不宜因事故而调整输注仪器的敏感度,因过分敏感容易造成误呜,“可能个BB郁一郁,条管屈一屈,就可会响”,故必然要做出平衡。他认为,无论有没有任何机制要求医护检查,医护在换药后亦应用生理盐水“吱一吱”输注管,以确保药物可以输注到病人,“机器唔可信,最可信都系人。”
不过,另一不具名的儿童医生则预料,相关输注仪器应为特别为小朋友而设计,而全球只有两三间的大厂设计相关仪器,“佢哋嘅setting(设定)应该系差唔多,其实用嚟用去都系𠮶两款。”他补充,相关输注仪器一般都是“宁滥勿缺”,故如去到50分钟才响警号不太寻常。
他又指,如血压持续下降没有上升,医护亦会继进行医疗程序以提升血压,包括换药等,故认为婴儿或未必停药了50分钟,建议院方可调查机器方面是否有损毁。