医疗事故｜更换起搏器后无为病人拆导管套　调转两人乳癌化验报告

医管局今日（28日）发布最新一期《风险通报》季刊，去年第四季公立医院曾发生4宗医疗风险事件，当中一名病人在完成更换起搏器后，医护在术后清单上误标注了无需拆除导管套管，直到病人回到院舍，职员发现奇怪才被送回医院折除。另外，医管局亦通报18宗呈报的重要风险事件，包括四宗错误识别病人身份或资料，其余全属药物事故，其中一宗为调转两名患者乳房活检检查的报告，即其中一人患上恶性肿瘤却得到一份无异常的报告。

另外，联合医院邓桂思案两医生被捕，令不少公立医生担忧报告医疗事故后或要负上刑责。医管局质素及安全总监黄立己在开场发言时就提到，将积极探索如何在发生医疗风险事故进行根源分析调查时，可保护员工法律权利亦保持调查的透明度。

护士误标病人无需拆除导管套管

院舍人员揭“管子”在身

据最新一期的《风险通报》季刊，披露辖下医院去年第四季曾发生四宗医疗风险事件，分别是三宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案及一宗住院病人自杀事件。

三宗遗留工具在病人体内的个案中，其中一宗发生在2022年10月，一位依赖心脏起搏器的患者因需要更换起搏器而入院，手术中医生通过右股动脉安置临时性经静脉心脏起搏器，并在术后关闭了临时起搏器并拆除了临时起搏线。

护士随后使用透气敷料固定股动脉穿刺部位的导管套管，以备后续拆除，惟手术室护士在术后清单上误标注了无需拆除导管套管。患者出院回到院舍后，才由院舍职员发现其右侧腹股沟区域有一根“管子”，为股动脉穿刺部位的导管套管。职员其后将病人送回医院，相关导管套管已折除。

医管局在《风险通报》提出建议，应加强沟通和护理团队内的文件，包括医生、护士和辅助职员；另外，如可能尽早拆除股动脉穿刺部位的导管套管。

伤口形状不一致　揭3.5厘米长橡胶管留肠皮瘘

另一宗则为一名患者在2020年因脐疝并发梗阻接受了紧急手术，术后腹腔切口使用了间隔张力缝合 （tension stitches at interval），惟纪录中文字和图像纪录的伤口形状并不一致，并没有写出确切的针数和使用的橡皮管 （rubber tube）记录。患者出院后需要每天进行创口护理，惟后来出现了与小肠相通的肠皮瘘。患者接受了切口疝修补手术，发现在肠皮瘘内有一根3.5厘米长的橡胶管，为之前使用的张力缝合留下的。

住院病人自杀事件，则为早前东区医院在去年11月时曾公布，其为一名49岁的末期乳癌女患者，因贫血入住本院内科病房，并因免疫力不足而需隔离治疗，当时患者和其家属均表明放弃急救 （DNACPR）的意愿。医疗社工翌日曾为患者作出评估，当时未见患者有自杀倾向，惟3日后，患者被发现在隔离病房用电线上吊身亡。刊物指，应尽量减少使用长电线、改善室内设计减少上吊机会等。

乳癌病人收到无异常活检检查报告

《风险通报》亦通报18宗呈报的重要风险事件，包括四宗错误识别病人身份或资料，其余全属药物事故。其中一宗为调转两名患者乳房活检检查的报告，即其中一人患上恶性肿瘤，却得到一份无异常的报告。

早前传媒报道，有病人带来HLA-B*5801基因，惟医生未有著病人检测基因便处方别嘌醇（Allopurinol），令其患上“毒性表皮溶解症”（Toxic Epidermal Nercrolysis，TEN），不敌病魔离世。《风险通报》亦公布，根据2023年的新建议，现时CMS系统将会提示医生检测相关基因。

联合医院邓桂思案两医生被捕，令不少公立医生担忧向医管局报告医疗事故后要负上刑责。医管局最新一期《风险通报》季刊中，医管局质素及安全总监黄立己在开场发言时提到，医疗风险事故后根源分析调查（ Root Cause Analysis ）的重要性，指将积极探索如何在进行根源分析调查时，可保护员工法律权利的，亦保持调查的透明度。