医疗事故｜公院胸腔引流术遗留导丝　盘绕病人左肺　须挨多刀取出

医管局今日（27日）发布最新一期《风险通报》季刊，去年第三季公立医院曾发生5宗医疗风险事件，当中一名年老病人因患有左侧气胸而要接受胸腔引流术时，医生误以为已移除了导丝，但其后胸部Ｘ光及CT 扫描发现，有根导丝盘绕在患者的左肺上，患者因而再次进行手术移除导丝。

另外，医管局亦今布医疗风险警示事件及重要风险事件周年报告，公布在2021年10月至2022年9月期间，共呈报26宗医疗风险警示事件以及87宗重要风险事件。医疗风险警示事件中主要为遗留工具在病人体内的个案，达16宗，较往年多四宗。

医管局最新一期《风险通报》季刊披露辖下医院去年第三季曾发生5宗医疗风险事件，分别是三宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、一宗在错误部位施行程序个案及一宗住院病人自杀事件。另外有23宗呈报的重要风险事件，包括三宗错误识别病人身分或资料，其余全属药物事故。

唯一一宗错误部位施行程序个案，为一名患者于去年7月到护士麻醉前门诊 （NPAC）应诊，在得悉脊髓麻醉（SA）及和全身麻醉 （GA）后选择了脊髓麻醉，但其带著麻醉剂到术前麻醉诊所 (POAC) 就诊时，在麻醉师进一步解释计划并签署全身麻醉同意书。在手术当天，麻醉师却按护士麻醉前门诊 （NPAC）为其进行脊髓麻醉，患者后来口头表示自己已签署全身麻醉同意书。

至于三宗遗留工具在病人体内的个案，包括一名老年患者因患有左侧气胸而要接受胸腔引流术，其先后进行两次的远端导管插入引流才成功排出清澈的淡黄色胸腔积液。

医生当时认为，已经移除了导丝，而医护亦未有目视复查是否已移除导丝（Guide Wire），就签署了床边程序安全检查表（Bedside Procedure Safety Checklist）。直至进行胸部Ｘ光及CT 扫描发现，一根导线盘绕在患者的左肺上，患者需再做手术移除导丝。刊物建议，在处理复杂病例及胸腔引流插入上加强医护支援及改善检查程序。

另一宗个案，则为一名病人在2020年因左股骨骨干骨折而进行开放性复位及内固定手术（ORIF），并在去年骨折痊愈，可移除植入物。当时医生已取出16个螺钉和2个铁板，并检查过取出植入物的完整性，惟术后第一天，照X光时显示，患者左股骨近端的髓腔有一个线状物体，估计是2020年进行手术因固定支架时摩擦力大而铁板板孔边缘掉出，经评估后无须再做手术取出。

住院病人自杀事件则为早前玛丽医院在去年8月时曾公布，其为一名73岁的末期癌症女患者，有关病人早前入住肿瘤科病房接受纾缓治疗，并同意不作心肺复苏术。当时临床心理学家 注意到患者有自杀念头，建议临床团队采取预防措施转介病人进行精神评估。

病人其后转到肿瘤科病房接受纾缓治疗，惟当时临床团队未有得悉病人有自杀念头。病人在告医护表示上肢无力后25分钟，被人发现其头部套有胶袋并失去知觉，身旁放有药物。医护人员随即移除胶袋并为病人提供支援护理，惟病人情况持续恶化，最终离世。

刊物指，应该加强临床团队与临床心理学家与的沟通，并标准化纾缓治疗团队会议中的重点及关键信息等。

另外，医管局亦今布医疗风险警示事件及重要风险事件周年报告，公布在2021年10月至2022年9月期间，共呈报26宗医疗风险警示事件（SE），较往年少两宗。另有，87宗重要风险事件（SUE)，较往年少七宗。

医疗风险警示事件中主要为遗留工具在病人体内的个案，较往年多四宗。26宗医疗风险警示事件中，涉及7人离世，包括4宗涉及病人自杀，1宗涉及用药事件，以及2宗涉及孕妇的事件。