误切子宫事故｜报告揭样本器皿被溅癌组织　化验师无按指引检查

博爱医院59岁女病人早前因子宫活组织样本与癌症病人混杂，无辜被切除子宫。博爱医院今（10日）公布相关事故的根源分析报告，指出事故源于化验师处理癌症样本时，微细样本组织被溅到下一个样本器皿，而化验师在化验时未有按指引检查清楚样本器皿是否洁净，故引致发生样本混杂的情况。据了解，两名名涉事职员年资较浅，至于两人会否有任何惩处，医院其后回复查询时，指会有既定人事程序跟进。

根源分析报告建议医院应加强实验室职员有关处理样本的培训及监督，并遮盖存放未被使用的样本器皿的位置等。博爱医院表示，会跟进及落实有关建议，以防止同类事件再次发生。

调查报告：癌症病人部份微细样本组织被溅到事主样本器皿

博爱医院3月发现严重医疗事故，59岁女病人因子宫活组织样本与癌症病人混杂，而无辜被切除子宫、卵巢及输卵管。博爱医院今（10日）公布相关事故的根源分析报告，指出事故源于化验师在实验室工作台上处理一名癌症病人的样本时，该癌症病人部份微细样本组织被溅到下一个样本器皿，即涉事病人样本的器皿，加上化验师在化验时未有按指引检查清楚样本器皿是否洁净，故引致发生样本混杂的情况。

化验师曾发现样本组织体积与纪录描述有异　错过进一步跟进

报告又指，化验师曾怀疑器皿中的样本组织体积与纪录描述有异，但由于样本微细并与样本记录描述差异不大，因此职员继续进行化验程序，未有进一步跟进。至于两人会否有任何惩处，医院其后回复查询时，指会有既定人事程序跟进。

报告认为，用来存放未被使用的样本器皿的位置与处理样本的工作台相连，再加上样本器皿开口朝上摆放，设备摆放位置并不理想，认为需要作出改善，以减低样本被混杂的风险。报告又提出要加强实验室职员有关处理样本的培训及监督；建立清晰的风险指引，以妥善处理样本怀疑被混杂等实验室风险事件；并改善部门现有对微细样本的量度准则，制定更细致的量度单位统一描述。

据了解两名涉事化验师年资较浅

据了解，两名名涉事职员年资较浅。被问到会否因经验不足而致事件发生，香港医务化验所总会主席李伟振认为，化验师工作不涉高科技应用，而是要求其要细心及谨慎，故认为比起经验较重要的是态度。不过他认同年资浅的同事，或会因工作量或其他环境因素而不懂处理，惟此些需慢慢经验累积，“再多培训都可能会出现呢啲问题。”

此外，报告中仅针对化验师方取出建议，惟事故中病人肉眼检查子宫镜或造影等结果为正常，仅因病理报告中指出患癌，则被切去子宫。有不具名妇产科专科医生表示，虽然一般而言会倾向病理报告，惟同意如其他报告均指正常，仅病理报告验出患癌的数目并不多，只占整体癌症个案的1%。