误切子宫医疗事故｜加CCTV仍再现同类事故　化验师料加工程序出错

博爱医院发现严重医疗事故，一名59岁女病人的子宫活组织样本与一名癌症病人样本混杂，女事主因而被诊断患有子宫内膜癌，惟在切除子宫、卵巢及输卵管后，院方覆检却证实她并无患癌。屯门医院及博爱医院病理学部部门主管麦兆铭表示，事件不涉倒泻样本，又提到实验室有闭路电视有拍摄到化验的过程。

翻查资料，东区医院在2015年亦曾发生过同类医疗事故，当时被指过程中有3个环节会导致样本受到污染，包括收集样本、于实验室内包装及加入石蜡固定样本。香港医务化验所总会会长李伟振估计，今次应是加入石蜡固定样本的环节出错，但如何出错仍要院方做调查才可知悉。

未知为何样本与一癌症病人样本混杂　不涉倒泻样本

博爱医院将一名59岁阴道出血的女病人，误诊患子宫内膜癌，致子宫、卵巢及输卵管被切除后，院方其后证实她并无患癌。院方初步调查指，涉事女病人活组织样本与一名71岁患癌老妇的样本混杂，但为何混杂则不得而之。屯门医院及博爱医院病理学部部门主管麦兆铭表示，事件不涉倒泻样本，又提到实验室有闭路电视有拍摄到化验的过程。

不过，其多次被问及有无初步得知是什么步骤出错时未有回答，但重复指有看到混杂样本的可能性。他又不愿透露两名涉事人员有多少的年资，仅指有相关工作经验，而且有接受训练。

2015年发生同类事故　检视揭3个环节会导致样本受污染

翻查资料，东区医院在2015年亦曾发生过同类医疗事故，即化验结果出错导致病人被切除子宫。当时被指过程中有3个环节会导致样本受到污染，包括收集样本、于实验室内包装及加入石蜡固定样本。事后委员会就事件提出建议，包括分开处理相同类型病人样本，及避免重复使用处理样本工具等。值得留意的是，新界西联网总监王耀忠亦为当时委员会成员之一。

医务化验所总会会长料入石蜡固定样本出错

虽然相关建议已在各医院都有推行，惟事件在九年后再发生。香港医务化验所总会会长李伟振解释，当采样后化验室人员会先检查样本，其后则将样本加入石蜡固定，再用高速切片机将样本切到只有薄薄的一片才做化验。他估计今次事件应是加入石蜡固定样本的环节出错，“切片前后化验𠮶阵出错”，但如何出错仍要院方做调查才可知悉。

他又指今次事件人为及环境因素影响的可能性较大，认为需了解清楚出现错误是有人失误还是失责，以向公众交代清楚，并防止下一个悲剧发生。被问到如何可以避免相关悲剧，他则认为不论是化验师或是医生都有“行多一步”，化验师应确保遵受相关守则，以确保结果准确无误；而医生亦应结合临床病征及其他检查结果再做诊断。