医疗事故|联合医院病人死亡揭欠量度维生指数 调查发现四大失误
联合医院3月公布发生医疗事故,一名89岁男病人离世后,才发现病人在入病房后除了首次量度维生指数,之后至翌日清晨死亡期间,未获定时检查维生指数,原因是有医护未有输入医生指令。事件根源分析委员会今日(26日)公布调查结果,归纳有四大失误:引入电子维生指数纪录系统后工作流程有所更新;用作输入指令的平板电脑远离护士站位署;病人入住时正值护士交更;因涉事护士忙于交接新症及对新工作流程不熟悉,忽略输入电子维生指数指令部份,且交接中未有覆检纪录。
委员会提4项改善建议,包括重新设计工程流程,将平板电脑移近护士站,并加强交接指引等。联合医院指调查已转告家属,个案已转交死因裁判官跟进。
输入指令平板电脑远离护士站位置 护士不熟悉新工作流程
联合医院事故根源分析委员会公布调查结果,指由于引入电子维生指数纪录系统后,病房需要更改过往的工作流程,护士在处理病人入院程序时,要分别在护士站的电脑系统中输入护理指令,及在平板电脑输入与电子维生指数纪录系统有关的指令。
不过,相关平板电脑放置在病房内远离护士站的位置,该名病人入住病房时正值护士交更时间,护士忙于交接收症指示,在完成电脑系统的输入操作和各项医疗程序后。由于对新工作流程不熟悉,忽略了于平板电脑输入电子维生指数指令的部分。
调查指,护士在临床交接工作中,也未有覆检医生就新入院病人要求的指令及未有恒常检视所有病人的电子维生指数纪录是否齐全及有否更新,故令护士不察觉系统未有输入病人的电子维生指数指令。
委员会提出4项改善建议,包括重新设计工程流程,将平板电脑移近护士站,并加强交接指引等。4项建议如下:
1、重新设计工作流程,将平板电脑设置在靠近护士站电脑的位置,加强工作效率及减低出错风险;
2、与资讯科技及医疗信息部门探讨提升电子维生指数纪录系统;
3、加强执行护士临床交接指引,将检视电子维生指数系统内的纪录及病人维生指数评估纳入恒常临床交接的程序;及
4、提醒医护人员加强使用电子维生指数纪录系统,包括维生指数图表,去监察病人的维生指数状况。
原定须每隔4小时监察维生指数
联合医院上3月1日公布事故,一名患有糖尿病及高血压的89岁男病人,因呕吐及发烧到本院急症室求诊,并于2月21日中午获安排入住内科病房,至翌日清晨5时半,病人心脏停顿、床边有呕吐物,抢救后延至5时58分证实死亡。
医护人员其后检视病人的临床纪录时,发现护士在病人前一日中午入住内科病房时首次为其量度维生指数后,一直未有再量度,亦未有将每隔4小时监察维生指数的指令输入电子维生指数纪录系统中。