威院事故还原　始于孖胎婴须紧急剖腹产　离世婴获药后血压曾改善

威尔斯亲王医院今日（16日）交代一名早产婴本周二（13日）接受强心药输注期间，输注管活栓没有开启，之后离世事故。院方披露，涉事母亲所怀的双胞胎属於单绒毛膜双羊膜（MCDA）双胞胎，至6月12日医院发现其中一个婴儿心跳不正常，决定紧急剖腹生产。院方又指，事发当晚知悉仪器输注管活栓没开启后，立即调整活栓，将处方药物输注婴儿身上，其血压曾亦有改善，及后三、四小时能勉强维持，惜最终离世。

▼6月16日　威尔斯亲王医院高层鞠躬致歉▼

属单绒毛膜双羊膜双胞胎　一个胎儿大、一个婴儿细

威尔斯亲王医院儿科部门主管冯丽华指，事故中的母亲属比较复杂的怀孕，属於单绒毛膜双羊膜（MCDA）双胞胎，简单而言，双胞婴儿血液分配易出现不平均，导致一个婴儿大、一个婴儿小。早产婴妈妈在怀孕16周时，发现两个婴儿有不对称的情况，获转介至威尔斯亲王医院妇产科。在6月初，医院已每日监测婴儿的变化。

6.12其中一个胎儿心跳不正常　院方决定紧急剖腹生产

至6月12日，医院发现其中一个婴儿心跳不正常，决定紧急剖腹生产。早产婴出生后入住新生儿深切治疗部，因肺部发育不成熟，很快需要插喉使用呼吸机，并用上高浓度氧气。冯丽华也提到，从超声波见到婴儿有肺动脉瓣狭窄，不过相关问题早在怀孕时已知道，而婴儿出生后心脏跳动功能亦不太好。

除原有强心药也加入输注肾上腺素

医院后来与心脏医生商讨后，决定为早产婴输注强心药，希望帮助早产婴的心跳。在同日晚上9时，婴儿持续低血压，除原有强心药，也加入输注肾上腺素。冯丽华解释，输注肾上腺素是想帮助婴儿的血管收窄，令血压回升。

而当晚也收到报告，指婴儿出现败血情况，需要输血小板，以减出血，至半夜时份，医护需提高肾上腺素剂量，由于婴儿只能接受很少的肾上腺素，护士要使用更高浓度的肾上腺素。

6月13日早上3时，婴儿持续低血压，一名主理护士及一名资深护士为婴儿换药。其后婴儿血压下跌，在场医护尝试多种方法，包括为早产婴注射生理盐水、上调肾上腺素剂量、进行脑部超声波扫瞄冀找出血压下跌原因等。

至50分钟后、即早上3时50分，仪器因输注管活栓没开启，压力过高而发出警报，医护发现输注管活栓没开启，立即调整活栓，处方的药物输注到婴儿身上，其血压亦有改善，及后三四小时，婴儿的血压能勉强维持。

但到早上9时、10时，婴儿血压再次下跌，当日下午，处方再加入另一种强心药，惟婴儿血压未能维持，在下午约4时离世。

据威尔斯亲王医院行政总监钟健礼所述，事故涉及2名护士及2名医生，2名护士分别是为婴儿换药的主理护士、及监察人换药的资深护士，两人均有逾20年护理初生婴儿的经验。而2名医生均有逾10年医治初生婴儿的经验。

时序：

．6月初／早产婴妈妈在怀孕16周时，发现两个婴儿有不对称的情况，获转介至威尔斯亲王医院妇产科，医院每日监测婴儿变化

．6月12日／医院发现腹中其中一个婴儿心跳不正常，决定紧急剖腹生产，早产婴出生后入住新生儿深切治疗部，需使用呼吸机及高浓度氧气，并处方强心药

．6月12日 晚上9时／婴儿持续低血压，再处方肾上腺素，发现婴儿有败血，需输血小板

．6月12日 半夜／医护上调肾上腺素剂量，由于早产婴儿只能接受很少的肾上腺素，要使用更高浓度的肾上腺素

．6月13日 早上3时／婴儿持续低血压，一名主理护士及一名资深护士为婴儿换药

．6月13日 早上3时50分／仪器因输注管活栓没开启，压力过高发出警报，医护发现输注管活栓没开启，立即调整活栓，婴儿血压有改善，并在其后三四小时维持

．6月13日 约早上9至10时／婴儿血压再下跌

．6月13日 下午／医护再调整药心处方，加入另一种强心药，惟婴儿血压未能维持

．6月13日 下午约4时／婴儿离世