捉错用神的医疗改革

撰文：陈梓俊、陈彦谕香港政府近年积极推动医疗改革，但讨论新方案的同时，不妨回顾过去的经验，重温本港医疗系统的发展历史，并了解过往发展的不足之处，这或可令以后的发展走少一些弯路。

医疗即人权　为全民建立全面医疗安全网

二战后，香港百废待兴，不论居住或街道的卫生状况也亟待改善。然而，二战后不久，中国爆发国共内战，大批难民涌入香港，港英政府在资源紧绌的情况下，只能较针对地在目标放在控疫、防痨和母婴健康服务这三方面。直到六十年代，港英政府才发布《香港医疗服务发展》白皮书，作二战后首个较大规模的医疗政策检讨。当时港英政府提倡更广泛地建设公立医院，并承诺会“确保没有人会因经济问题，得不到适当的医疗服务”，但实践起来显然困难重重。

事实上，香港在七十年代才有一套较为完善的公营医疗系统。当时的港督麦理浩（任期1971年－1982年）决心建立一套完善的公营医疗系统。他领导的港英政府在1974年发表咨询文件《香港医疗及卫生服务的进一步发展》，计划继续扩大公立医院规模，增加病床和医院数目，目标是每千人可分配到5.5张病床；同时也增设牙科和精神科等健康服务，让服务范围更全面。值得一提的是，政府在此时期开始把全港医院按区域划分成四组，以规模较大的医院作为区域医院，提供紧急和专科医护服务，规模较小的补助医院则负责分流病人，务求做到资源互补和提高效率，这就是如今公立医院联网的前身。

但这个制度并未能真正达到此目的。在1985年，每千人只能分配到4.5张公立医院的病床，医院经常出现病床不足，病人要睡在帆布床的情况。由港英政府委托独立调查机构撰写的《司恪报告》指出，当时香港的区域医院和补助医院未能做到真正的资源协调，当区域医院连走廊也睡满病人时，部分补助医院却仍有空床位。报告认为政府有必要设立一个独立于政府的机构，灵活地管理全港公营医院，加强各区医院的合作。政府采纳了报告的建议，在1988年成立临时医院管理局，两年后正式成立医院管理局（下简称“医管局”）。在1992年，医管局以法定机构的身份，正式从政府手上接管香港所有公立医院和诊所。从此，香港政府不再直接为市民提供医疗服务，而是透过拨款予独立于政府的医管局，然后由医管局为市民提供医疗福利。

医管局成立前，政府每年医疗开支约为70亿元，医管局成立后的首十年，医疗开支升至约300亿元，这些公帑用以建立一个庞大的医疗安全网，保障所有香港市民。有了政府的财政支持加上医管局的管理，公营医院的服务范围进一步扩展，专科门诊服务更多，质素大幅改善，香港婴儿夭折率一直是全球最低的地区之一，可以反映香港公营医疗系统的成功。香港市民从此便享受着价廉物美的医疗服务。

价廉物美却导致问题丛生

价廉物美的医疗服务固然受普罗大众欢迎，但他们亦因此逐渐养成事无大小都到公营医院求诊的习惯。在越来越多病人的情况下，政府仍维持补贴超过九成医疗费用，在1995至2004年间，香港公营医疗开支每年平均增加3%，政府开始意识到若情况持续，现行公营医疗系统定必不胜负荷，尤其是本港还面对着人口老化威胁，需要医疗服务的人只会有增无减。因此，政府如何应付未来庞大的医疗开支，做好医疗融资，成为下一步医疗改革的焦点。

在1993年7月卫生福利司黄钱其濂发表的《迈向美好医疗》咨询文件中，便已指出了公立医院开支庞大、公营私营医院协调不足以及缺乏医疗服务选择的问题。当中提到“按百分率资助”的方法，提倡“用者自付，分担成本”的原则，由病人负责一定比例的医疗开支以控制整体成本。但政府担心会被批评不愿承担保障全港市民健康的责任。实际上，这项改革倡议只是旨在解决开支问题，并无触及香港整体医疗架构及资源分配，加上九十年代港英夕阳政府在满布社会反对声音下难有作为，结果计划无疾而终。

《哈佛报告书》对香港医改有多大影响？

到1999年政府委托哈佛专家制作香港医护改革报告，试图处理医疗融资的问题。《哈佛报告书》分析香港医疗体制的核心问题︰一、市民依赖公立医院，开支难以持续；二、医管局同时担当医疗服务的买家和卖家，提供服务时未必从病人的利益出发；三、公私营医院分离，使用率不均。报告提出了值得反思的建议，通过相当于“社会保险”的制度，推行护老储蓄及联合保健计划，两者分别以在职人士1%和1.5至2%的薪金供款，前者保障市民65岁退休或不幸残疾时，可以用作支付为期2.5年的长期医疗保险保费，包括护养院居住、外展护理服务和家居援助探访，可以为老人或伤健人士提供基本的起居生活援助如沐浴、更衣、煮饭和家务等；后者用作支付医院护理和专科门诊服务，如癌症、糖尿病等。

报告亦建议港府成立联合保健基金公司，由政府、雇主、雇员及病人代表组成董事会负责监督及管理，基金公司负责与医疗服务提供者议定收费，并为市民选择适合的医疗服务。计划建议把原先架构臃肿的医管局将会分拆成12至18个医疗一体化系统，每个系统都整合不同医疗服务如预防疾病、基层护理、门诊、住院和康复护理等，解决不同医疗服务及公私营医院各自为政的问题；而医管局原有的预算则主要用于帮助贫困和低收入人士。

立法会就《哈佛报告书》作分析，指出其除了资料不详尽外，提出的建议还会同时对政府和市民带来更大的经济负担。此外，立法会强调《哈佛报告书》的建议存在着“道德风险”的问题︰病人可能因为医药费由保险公司所支付，因而不在意服务的成本，倾向使用更多服务，同时医院亦可能会主动提供高科技测试或较昂贵的药物，令医疗开支更大。再者，当时（甚至直至今日）连香港市民都未觉得自己有责任分担公共服务成本，故不难预计这项建议在当时难以被社会接受。最后，建议遭到以医学会为首的医生团队反对指，这其实只是一种变相税收。原任医管局首脑的杨永强医生在1999年10月接任卫生福利局局长后，便放弃采纳这个改革建议。

强制储蓄

在2000年，政府根据《哈佛报告书》的建议作出调整，并提出了《颐康保障户口》，强制40至64岁的在职人士将1至2%的收入储蓄，直到65岁退休或不幸残疾时才可提取使用，在存款期间款项将会用作投资。这个类似于强积金的建议目的，是确保市民退休后能支付低廉的公营医疗费用。然而，这项计划生不逢时，在香港正处于经济低谷之时提出，而且强积金才刚面世，市民不希望再增加财政压力。同时计划未有计算未来医疗开支的上升，退休时有限的储蓄未必足够应付医疗需要。结果计划招致社会反对，迟迟未有落实。

强制医保 vs. 自愿医保

到2008年香港经济较为好转之时，食物及卫生局局长周一岳推出“掌握健康 掌握人生”医疗改革咨询文件，其中一个方案是以个人健康保险储备作为辅助融资安排，相当于一种“强制私人医疗保险”，规定月入高于指定水平的在职人士参与，将供款用作医疗保险和储蓄的双重用途，并按群体保费率收取划一保费，意味着不论投保者的年纪、性别及健康状况，亦不会在提取重大索偿后被大幅调高保费，划一保费为约每月300港元，之后再随投保者年龄增长而调高，而供款率则定于3%至5%。

然而，若供款额只设为3%，月入不多的市民的供款容易被保险蚕食，在退休时所有供款用于保费，储蓄户口却面临赤字。但若将供款额定于5%，虽能在退休时能取得储蓄，但每月加上强积金供款后，相当于九折支薪，那可想而知会是在职人士所不愿面对的事。于是，在咨询期结束后政府当局便宣告方案不获支持而放弃。

政府在2010年改变策略，转为推动相当于“自愿私人保险”的“健康保障计划”。这项计划主要是提供经政府认可的医疗保险计划，计划受到政府的监管，容许现有投保人将保单转移至新计划。政府又会投放500亿设立“高风险池”，确保所有投保人包括已患病和高健康风险人士不会被拒保，并可以终身续保。在配套上，政府将会就计划扩充私营医疗的服务和人手；又预留四幅私营医院的土地；要求私营医院的服务和收费更透明；以及规定以套餐式收费提供医疗服务。2014年食物及卫生局局长高永文调整了“健康保障计划”推出了《自愿医保计划》，主要设立12项“最低要求”规管保险计划，同时保险计划扩展至所有住院保险；保险公司需出示“服务预算同意书”，在治疗前向投保人作出书面报价，而原先高风险池的500亿资金将会缩减至42亿港元（后来重新调整至100亿港元）。

时至今日，政府放弃以立法形式落实计划，改为与保险业监理处合作给予指引。计划将原先的12项最低要求缩减至10项最低要求，原本打算成立的高风险池亦会暂缓推出，待2018年计划推出后才因应实际情况研究调整。

医疗融资的问题由港英时代到回归廿年来一直讨论无果，虽然1999年的《哈佛报告书》提出了有史以来最大刀阔斧的改革方案，不仅为政府“节流”，减省医疗开支，同时也尝试开源，重整医疗系统，改善现在公私营医院壁垒分明的情况等，但因种种原因，此方案最终未能成事。往后港府推行医改时更是多次捉错用神，导致公私营协作的尝试流于表面，不少资源浪费于无形之中，使不少基层病人面对更严峻的处境。

参考书目：

佘云楚、冯可立、林昭寰等著：《医学霸权与香港医疗制度》。香港：中华书局，2017。