医疗风险管理的事故呈报

每年，医院管理局透过早期事故通报系统收到超过一万份事故报告。其中许多事故并不涉及病人，例如同事因工受伤、设施损坏、交通事故等等。

过去十年，这个事故呈报数字并没有太大变化，但与其他国家（如英国）相比，他们的数字在同一时期增长了近一倍。这并不意味著他们比我们有更多医疗事故，而是因为他们的事故呈报文化不断进步。与香港相比，英国的事故呈报中，近似差错（即差一点发生但最终没有发生的事故）占比较大。

撰文：医院管理局质素及安全总监黄立己医生

由于篇幅有限，笔者无法深入讨论每宗事故细节。但是，如果我们收到许多类似的近似差错报告，我们将研究为甚么会发生这些事故，例如工作流程设计是否有问题或设备本身是否容易导致意外等。这样，我们便可以采取预防措施，以避免发生真正意外事件影响病人。

虽然我们没有强制要求员工呈报近似差错，但对于一些较严重的事故，以及对病人产生影响的情况，我们则要求员工必须报告。医管局分别于2007年及2010年制定了医疗风险警示事件及重要风险事件政策。现时，医管局将以下九类事件定义为医疗风险警示事件：

1.错误为病人或某身体部位进行外科手术/介入手术程序

2.进行外科手术/介入手术程序后在病人体内遗留工具或其他物料

3.进行ABO血型不配合的输血

4.错误处方药物引致病人永久丧失主要功能或死亡

5.因出现血管内气体栓塞而导致病人死亡或神经损害

6.住院病人自杀死亡（包括当时暂时回家休养的病人）

7.在分娩过程或生产时发生严重事件引致孕妇死亡或严重疾病

8.错配初生婴儿或发生掳拐婴儿事件

9.导致病人永久丧失功能或死亡的其他不良事件（不包括拼发症）

至于重要风险事件则分为可导致死亡或永久受损的错误处方药物，和错辨病人身分事件。

但凡事件性质符合上述定义，员工在识别后便要立即跟进，包括评估病人情况及提供适切治疗和护理；同时需要透过早期事故通报系统呈报，以及成立根源分析委员会分析事件成因及提出改善建议，让相关部门落实改善建议，加强保障病人安全。过去十年，医疗风险警示事件发生机率下降了超过三成。证明这套事故呈报及跟进机制发挥了一定作用。

事故呈报涉及报告自己或身边人所犯的错误。勇于说出、分享经验，才能互相学习，更好地保障病人安全。这个道理人人都明白。要建立和维护这样的呈报文化，才是风险管理者面临的最大挑战。

医管局一直鼓励员工主动呈报事故，同时不断优化通报系统及机制方便员工呈报事故。笔者曾多次强调，要求员工呈报并非为了“捉错处”，其核心意义是让同事们从中汲取经验，持续强化专业水准。有时候，事故未必涉及人为失误或医疗程序出错，但我们仍会非常谨慎地看待，希望找出事发原因及总结经验，然后通过经验分享，提醒同事避免日后发生同类事件，加强保障病人安全。

设身处地，不难理解为何有些同事仍然对事故呈报感到迟疑。要让每个人都跨越心理障碍，增加呈报动力，就需要建立一套“免责文化”。免责的责，非责任的责，而是责备的责。笔者重申，免责文化并非指做错事不用负责任，而是我们都不应该向如实呈报事故的同事严加责备。因此，我们会分开处理事故的根源分析和人事问责。根源分析将重点放在寻找导致事故发生的系统因素，而不是追究个人责任。只有修正系统，才能将再次发生类似事故的机会降至最低。当然，如果发现同事对事故负有责任，人力资源部将会严肃跟进并公正处理。

从正面角度看，风险本身并不全然是负面的。有危险就有机会，只要培养良好的呈报文化和免责文化，自然而然便能有效管理风险，让员工更积极面对风险，减少风险，提升医疗服务质量。

《香港01》“01医务所”与医院管理局合作，逢星期三刊登由医护人员撰写的专栏《园游。杏林》。

“杏林”出自三国时代名医董奉的故事，后世以“杏林”称颂医护，数位来自医管局的杏林中人带领看倌园游杏林大观园，透过文字细数杏林人、杏林事，分享个中点滴缘由。