女警催生诞女后亡 专家指未补充凝血切子宫或致死 裁死于不幸
患有妊娠毒血症的26岁女警，接受催生诞下女婴后子宫大量出血，3日后不治，死因庭早前就事件展开聆讯。死者家属质疑医生未有察觉有胎盘组织残留在女警体内属医疗失误，其聘请的专家亦指此会影响子宫收缩，加剧出血问题，引致多个器官功能衰竭。医管局及死者庭聘请的两名专家却认为，单凭单凭妊娠毒血症及胎盘残留不会导致如此大量出血，认为羊水栓塞导致凝血障碍及大量出血的可能性较高，而院方未为女警补充凝血因子情况下，便进行子宫切除手术，才是致死原因。死因裁判官何俊尧听罢所有证供后，今（22日）裁定女警死于不幸。
死者叶素欣(26岁)，于2016年10月6日到伊利沙伯医院进行定期产检，随即获安排她入院催生，接受人工穿羊水、打催生针及无痛分娩针后诞下女婴后，其子宫无法自行收缩，导致大量出血，接受治疗后延至10月9日不治。解剖报告指，叶的直接死因为弥漫性血管内凝血障碍症(DIC)，是由子宫缺乏张力引致出血所导致。而子宫内残留胎盘组织，及妊娠毒血症，两者均为重要，但非主要导致叶死亡的原因。
凝血未纠正切除子宫致大量出血
死因裁判官何俊尧裁定叶死于不幸，其死因为羊水栓塞而导致弥散性血管内凝血障碍，在医护未有察觉及纠正下，为叶进行子宫切除手术，导致腹腔大量出血，最终去世。何官又指，明白失去亲人的痛苦，望叶的家人早日释怀。
胞姊称已向医委会投诉
叶的胞姐闻判后痛器，她在庭外称，代姨甥女感谢处理本案的何官。她又指过去6年的过程艰难。家属满意结果，感到释怀。
她又透露，已经就事件向医委会投诉，至于会否有提出索偿，则须再寻求专家意见。她强调，召开死因庭最主要的原因，并非要作出追究，而是要了解医生和护士对胞妹做出什么，“点解最后有咁突然嘅情况发生”。而6年后，她终可听到医生和护士的说法。
主要证人供词。(详看下图)
例行检查后即入院催生
叶的丈夫冯远通供称，叶怀孕37周时到伊院作例行检查，发现患有妊娠毒血症，之后获安排入院及催生，于7时25分诞下女婴。惟叶不久便出现气促和晕眩，助产士见状上前拍她并道：“喂！你有冇反应？唔好吓我！”另有助产士欲检查叶的血压，却发现血压计因系在手臂上的气泵松脱而未有运作，再接驳上时发现叶的血压大幅下降。之后待医生到场，冯便被指示离开产房。
医生称检查胎盘时觉是完整
当日在叶生产后，才到场为其排出胎盘的医生谢启旸忆述，他事后检查叶的胎盘属完整，同时叶当时的子宫收缩较疲弱，故认为其流血不止与后者有关。惟最后解剖报告显示，叶体内有约5x5.5厘米的胎盘残留物，谢同意当时有可能“睇错”。
子官收缩情况不理想
医生张凯晴之后到场，为叶打了三支子宫收缩针，其子宫收缩情况仍不理想。张的上级医生李栩翎随即亦到场重新检查，并判断叶因子宫收缩乏力而导致产后出血。叶情况之后一度稳定，但于约晚上接近10时心脏停顿，须即时抢救及切除子宫，于约半小时后恢复脉搏。但约10分钟后，叶凝血情况恶化，被转送至深切治疗部，获进行堵塞血管手术，3日后死亡。张、李二人作供时均表示曾考虑死者的情况是否羊水栓塞（AFE)，惟临床上亦未发现相关迹象，故认为叶当时是子宫乏力，由羊水栓塞致血管内凝固障碍的可能性低。
胎盘未完全取出会影响子宫收缩
家属传召的妇科专家劳子僖医生供称指，叶胎盘残留情况明显，只要进行了适当的检查，一定能够发现，又指上级医生到场后应覆检排出胎盘的完整性。劳另指，叶是一开始就出血，再血压下降，然后再排出胎盘，而羊水栓塞会先出现呼吸窘迫、血压下降，继而才出血，故叶应没有羊水栓塞。劳又称，胎盘残留会影响子宫收缩能力，加剧出血问题，然后波及其他器官，引致多个器官功能衰竭。
情况急转直下亦难救活
医管局聘请的妇科专家谭永雄则指，叶的妊娠毒血症并不严重，但“ICU（深切治疗部）泵咗82分钟先泵番起个循环，一定系好严重、死亡率好高嘅情况”，故他认为导致叶死亡是羊水栓塞。谭另指院方当时为叶的产后治疗属正确做法，但都“差得咁快”，可见叶的羊水栓塞情况非常严重，认为死者“唔系一定有机会救得番”。至于叶体内残留的胎盘组织，谭则认为“伸晒成只手落去，都唔系咁易攞到出嚟”。
未补充凝血便切子宫或致叶死亡
死因庭聘请的专家医生梁德杨亦同意，单凭妊娠毒血症及胎盘组织残留，未能解释叶大量出血的原因。由羊水栓塞导致凝血障碍及大量出血的可能性较高，期间叶虽失血但未有消耗到血小板，亦或与羊水栓塞有关。另叶产后两小时突心脏停顿，亦有可能因羊水栓塞，令其肺动脉收窄，导致心脏衰竭。梁最后指，案发时未有证据显示子宫令急救困难，故没有必要进行切除。而院方在未补充凝血因子情况下，进行子宫切除手术，更是致死的直接原因。
何官接受其中两名专家的意见
何官接纳专家梁德杨和谭永雄的说法，叶曾出现羊水栓塞，同时他不依赖另一专家劳子僖的证供。何官指，劳的说法避重就轻，对不利的自己说法的情况，视而不见。此外，劳曾在庭上称“有啲脑嘅医护人员会order两包血”，予人主观之感。他回答问题时，亦曾称：“我都唔知点令你明白。”对于医生李栩翎称，当时曾考虑叶出现羊水栓塞，但何官指，李没有纪录这事，其他医生亦没有印象或未听过李曾这样说，故不接纳李曾考虑羊水栓塞。
何官作出5项建议
1）在所有产房增设能作出血栓弹力图，分析的定点照护测试设备，以能快速评估病人的凝血功能，从而及早作出应对措施。
2）就妇产科制订大量输血方案，当中应包括有关不同专科之间的合作指引。
3）在所有产房设立独立、固定的手术室，以应付产科急症。
4）加强产科急症的训练，特别是针对临床上批判性思考的训练，以及加强医护人员对羊水栓塞的认识，包括其诊断及治疗方法。
5）制订机制，确保医护人员严格遵从产科临床方案，特别是有关作出医疗纪录的指引。
案件编号：CCDI-602/2016