八旬翁被拔错喉亡裁死于不幸　院方称会加强护士相关培训及督导

83岁老翁祁枝2016年在玛丽医院留医时，有护士在其坐立姿势下被拔除导管，之后出现血管空气栓塞，心脏停顿3至5分钟，经抢救3日后亡。死因庭今(14日)裁定老翁死于不幸。院方的发言人称，对事件感到难过，并称病人联络主任事后已尽力与死者家属保持密切沟通及提供适切协助。院方再次就事件诚意致歉及再次向死者家属致以深切慰问。

院方称已落实检视入职培训等建议

发言人又称，会仔细研究死因裁判官所提出的建议，跟进可行的改善措施。本院非常关注有关个案，事发后已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处呈报，并按程序成立根源分析委员会，深入检视个案的各项临床处理。院方随后已落实委员会提出的一系列建议，包括检视护士入职培训的内容、加强临床指导，及检讨持续评估员工表现及知识传递的模式，并已经按既定人事程序跟进涉及事件的员工。

加强护士拔除导管的培训及临床督导

为改善拔除导管的安全水平，在事故发生后，深切治疗部已即时为护士加强拔除导管的培训及临床督导，并将有关训练推广至其他有进行导管拔除程序临床部门，例如脑神经外科、心胸外科等，新入职及在职护士都要接受相关入职培训及持续训练，确保有关医疗程序安全进行。

改善病房设计引入防跌设施

另外，院方亦十分关注预防病人跌倒的工作，事故发生后亦已加强向新入职的护士培训，提升他们对预防病人跌倒的意识、掌握评估方法及相关护理技巧，并定期为护士提供深化训练课程，减低病人于病房跌倒的风险。此外，院方亦致力改善病房设计，适时引入预防病人跌倒的设施。

就此不幸事故，本院已经汲取当中教训，会致力透过持续的质素改善机制，提升各临床部门的安全水平，为病人提供更完善高质的医护服务。

死者祁枝（终年83岁），于2016年5月19日入院作电脑扫描检查，其家人有提及祁容易跌倒，但资料并未有记录在案。祁入院当晚在院内跌倒，并需接受骨科手术，但手术后于同月26日出现心肌梗塞，须送至深切治疗部（ICU)观察，并插入了三腔透析血液导管，以注入强心药。后来祁的情况好转，毋须再使用呼吸机及强心药，并可转回普通病房，惟护士在祁坐立姿势下为他拔除导管后，祁出现血管空气栓塞，心脏一度停顿3至5分钟，3日后死亡。法医指祁因急性心股梗塞致死。

主要证人供词。(详看下图)