八旬翁疑拔错喉死因　护士在病人坐著拔导管　称不知道正确姿势

83岁老翁于2016年，于玛丽医院深切治疗部，疑因当值护士以错误方法拔除血液透析导管，导致其出现血管空气栓塞，3日后死亡。死因研讯今（8日）续，涉事男护士出庭作供，自言在为死者拔除导管后不久，对方便出现抽搐及心跳缓慢的情况，需要急救。有医生认为这是因为男护士在死者仍坐著时拔除喉管导致，男护士则坦言，在事前并不知道正确姿势情况下拔喉。

死者祁枝（终年83岁），于2016年5月27日，因心肌梗塞入住玛丽医院深切治疗部。期间疑因当值护士在其仍处于坐姿时拔除三腔血液透析导管，导致病人出现血管空气栓塞，心脏一度停顿3至5分钟，并在3日后死亡。

指祁当时神智仍不太清醒

时任玛丽医院深切治疗部护士何诺晞供称，他于2016年5月26日首次接触死者祁枝。当时祁因心脏衰竭送入ICU，初时须躺在床上，后来慢慢不用呼吸机，并停用了强心药。医生亦让其坐在床上，晚上获准食用流质食物，胃口颇佳，情况状似有改善。惟何解释指，虽然祁表面上不须再用呼吸机，比之前较稳定，但不代表其心脏衰竭“好左”，因为祁的神智仍不太清醒，仍会“抆野”和挣扎。

得医生口头确认后为祁拔喉

何其后于同日晚上9时下班，并于翌日6时30分再当值，当时祁的精神变得比较疲累，胃口亦转差。医生经过评估后，认为可以将祁转出深切治疗部病房，但须先拔除其身上的导管及通知家人。何于10时15分获得医生口头确认后，到病房为祁拔除其颈部的导管。当时祁坐在病边的扶手椅，何知会祁并获得同意后，先为颈部导管接口位置消毒，再用剪刀剪线，之后一边将喉管拔出，一边用纱布按住开口止血，过程历时1至2分钟。

拔喉后见祁面青口唇白及抽搐

不久后，何发现祁有一刻似乎想将身上的监察仪器拔走，之后见祁变得面青口唇白及抽搐，有血压低及心跳缓慢的情况，似是心搏停顿前的状态。何随即与同事将祁带回床上，进行急救程序，两名刚才经过的刘利山及魏振威医生亦上前协助。刘向何了解情况后，怀疑祁是因坐著拔喉而导致空气入血管，遂为祁进行心脏超声波，发现其心脏状似有大量空气。

在系统储存了报告但未按提交

何称他于事发当日下5时在电脑撰写报告后，在医疗事故通报系统（AIRS)自以为按下了提交（Submit)键后离开。直至翌日收到经理电话，才得悉他只按下了储存（Save)，遂即按下提交键提交，电脑系统亦有相关纪录。

不知道拔管的正确姿劫

至于拔除颈部导管的正确姿势，何自言不知道要采取正确姿势去拔导管。被问及之前有没有接受过相关教学，何表示：“唔太肯定个实际情况系点样。”裁判官何俊尧追一步追问指：“即系唔肯定有无教？可能有可能冇？”何同意。又称以往曾处理过相类似的拔喉情况，但在案发时不知道有相关指引，印象中亦没有人吩咐他要看指引。

案件编号：CCDI-303/2016(LW)