八旬翁疑遭拔错喉　专家指错误姿势下拔喉　终令脆弱心脏无法复元

83岁老翁2016年到玛丽医院作电脑扫描，惟留院期间跌倒，之后被送到深切治疗部时，有男护士在他坐立时拔除其导管，老翁之后出现不适需急救，3日后死亡。死因研讯今（10日）续，心脏科医生指死者原本血管已有问题，若事前先咨询专科医生，未必会进行骨科手术，之后一连串的问题未必会发生。但他认为，涉案男护士以错误方式拔喉是“最后一根稻草”，令老翁已脆弱的心脏去到不能回转的地步。

因跌倒致骨折从而需做手术

心脏科专家证人王国耀医生供称，死者祁枝(83岁)于入院当晚跌倒，因髋关节骨折而须做手术。手术过后，祁身体出现不明原因的血色素下降，需要短时间内大量输血，加重对其心脏的压力，最终导致急性心肌梗塞，并须转入深切治疗部，及插入颈部的血液透析导管。

若留意到心血管有问题应咨询专科医生

王认为，由于祁有长时间的血管问题，院方应留意到其心脏的血管有问题，若他们在事前有找心脏科医生咨询，未必会选择做手术，亦不会导致其情况转差而须转入ICU。

主要证人供词。(详看下图)

男护士未跟指引拔喉致空气栓塞

祁被转入ICU后，情况没有好转，又未能排尿，故院方预先为其颈部血液透析导管，准备日后用以洗血。后来祁的情况有改善，不需要洗血，医生决定将他送回骨科病房，但要先将颈部的导管拆除。结果，男护士因未有跟从指引，在祁坐立时拔除导管，导致空气栓塞。

指引列明拔喉管需头低脚高

王解释指，指引中列明为病人拔除颈部导管时要以“头低脚高”的姿势，目的是防止空气进入静脉。祁拔除导管后不久出现心脏停顿，之后虽然成功抢救，但导致急性心肌梗塞，心肌酵素升至7千多，心脏再没有能力复元，其他器官亦慢慢衰退。

相信祁当时确出现空气栓塞

王续指，他相信祁当时的确出现了空气栓塞，且是相当份量的空气。王解释，颈部血液透析导管的洞口并不小，若病人的身体水份低并作坐立姿势，或大力吸气时拔喉，均会增加空气栓塞的风险。王称其他医生当时反应已十分快，处理已十分好，但拔喉有如“最后一根稻草”，令到祁的病情去到不能回转的地步。

记录不全同事未能意识跌倒风险

护理科专家车锡英教授供称，登记护士为祁作入院风险评估时，没有填写跌倒风险分数（Fall Risk Assessment Score），令同事未能意识到须特别留意。虽然就算该护士有填写总分，亦无法确保祁不会跌倒，但“起码我地做咗自己个part先。”

拔喉失误应可避免

车续称，负责拔喉男护士的失误理应可以避免，但不认为对方是故意的，因没有人会愿意以其职业资格冒险，相信他只是一时“醒唔起”。车解释指，公营医院的入院率高达120%至130%，ICU的病人情况稍为稳定，便需转至普通科病院。可见深切治疗部护士工作量大，人手不足，故不能排除涉案男护士是因此才会犯错。

死者祁枝（终年83岁），于2016年5月27日，因心肌梗塞入住玛丽医院深切治疗部。期间有护士在祁坐立时拔除导管，病人之后出现血管空气栓塞，心脏一度停顿3至5分钟，3日后死亡。

案件编号：CCDI-303/2016(LW)