八旬翁疑被拔错喉3日后亡　陪审团裁定老翁死于不幸

八旬老翁在玛丽医院深切治疗部留医时，男护士在其坐著的姿势下拔出导管，老翁不久后出现血管空气栓塞的状况，心脏并曾停顿，经抢救3日后逝世。死因庭就其死因作研讯，有专家指出，正确拔喉方法须头低于脚，男护士当日当日采取错误的拔喉方式，不久后老翁心脏停顿，即使曾成功抢救，最终亦无法复元。死因裁判官何俊尧今(14日)引导4男1女的陪审团，并向他们提供3项裁决选项，包括：死于自然、死于不幸，及死因存疑。陪审员退庭接近4小时后，一致裁定老翁“死于不幸”。

若认为因治疗引致死可裁死于不幸

死因裁判官何俊尧作指引时称，若陪审员接纳死者祁枝的解剖报告，指其直接死因为急性心肌梗塞，且认为它是潜在致命疾病，医疗介入亦无法阻止其死亡发生，即使当中的治疗有不正确之处，可裁定他“死于自然”；相反，若陪审团认为，祁的急性心肌梗塞本身不会危及生命，但因接受治疗，即拔喉、大量输血等事件导致其死亡，则可裁定他“死于不幸”。若以上选择均不成立，则可考虑死因存疑。

陪审员向医管局提出8项建议：

1.填写入院风险评估时，评估表格应该经过上司覆核，以确保风险评估妥善评估及填写；

2.入院风险表格中的各栏位应有清晰的定义，以供医护人员进行适当的评估。例如，跌倒历史经有清晰定义，即一年来有否跌倒的经历；

3.早期医疗事故通报系统（AIRS)应有一个清晰及明确的回报程序。如有需要，报告的内容亦应予家属得悉；

4.病人联络主任（PRO)作为病人或病人家属与医护人员沟通的桥梁，应在三日内收到AIRS报告，并主动联络家属作出跟进；

5.医生在指示护士进行高风险医疗程序时，应提醒护士应有程序，并进行充分的沟通；

6.若曾经出现医疗事故，或风险较高，或不经常进行的医疗程序，医管局应举行定期培训；

7.深切治疗部应增加人手资源，高风险及复杂的医疗程序应有另一医护人员陪同及协助；

8.高风险医疗程序可定期发送予各医护人员以作提醒，例如经电邮。

院方称会尊重死因庭裁决

玛丽医院发言人回应称，本院得悉并尊重死因庭裁决，会仔细研究死因裁判官所提出的建议，跟进可行的改善措施。本院非常关注有关个案，事发后已透过早期事故通报系统向医院管理局总办事处呈报，并按程序成立根源分析委员会，深入检视个案的各项临床处理。院方随后已落实委员会提出的一系列建议，包括检视护士入职培训的内容、加强临床指导，及检讨持续评估员工表现及知识传递的模式，并已经按既定人事程序跟进涉及事件的员工。

死因为急性心肌梗塞

死者祁枝（终年83岁），于2016年5月27日早上10时15分死亡，祁在留院期间因心肌梗塞转入深切治疗部。期间男护士何诺晞在祁坐立时拔除导管，病人之后出现血管空气栓塞，心脏一度停顿3至5分钟，3日后死亡。法医指祁的死因为急性心肌梗塞，但未能确认是否空气栓塞所导致。

主要证人供词。(详看下图)

祁原入院只为作电脑扫描

死者儿子祁志辉供称，他于2016年5月19日送其父入院作电脑扫描检查，并有提及其父容易跌倒。惟同晚即接获院方通知，指其父跌倒，并需接受骨科手术。他的父亲接受手术后于同月26日出现心肌梗塞，须送至深切治疗部（ICU)观察，并插入了三腔透析血液导管，以注入强心药。其父情况其后有好转，毋须再使用呼吸机及强心药，男护士何诺晞于27日早上致电他指其父最早可于当日中午可转至普通病房。惟半个小时后，他再收到何的电话，指其父“冧左”，医生正在抢救中。

医生指其父因院方疏忽致空气栓塞

祁志辉称，刘利山医生曾向家属承认，因护士疏忽而导致其父出现空气栓塞，再致心脏停顿，又称会将事件通报早期医疗事故通报系统。惟不久后，另一名医生魏振威便突改口指其父心脏停顿未必与空气栓塞有关，他往查问后，发现院方未有就疑出现疏忽事故向相关部门通报。

护士认在祁坐立时拔喉

男护士何诺晞作供时称，他是在祁坐著时为他拔除导管，不久后祁便出现抽搐及心跳缓慢的情况，两名刚好经过的医生刘利山及魏振威即上前协助急救。刘向何了解情况后，怀疑祁因坐著拔喉而导致空气进入血管，遂为祁进行心脏超声波，发现其心脏状似有大量空气。何坦言，他在事前并不知道需要在“头低脚高”状况下拔喉。他又解释，当日有在通报系统撰写报告，惟最后只按了“储存”，后忘记了按“提交”，故在家属发现后才即时补交。

曾协助急救医生认为或有其他可能

医生魏振威当日有份为祁急救，他称初时也与其他医生一样，认为因祁在坐立时被拔走喉，从而导致空气栓塞，并引致心脏停顿。他经一夜的反复思考，终改变想法，认为还有可能是迷走神经反应、心肌梗塞及肺部静脉栓塞引致心脏停顿等。

专家认为为祁作手术时应咨询专科医生

心脏科专家证人王国耀医生供称，原本祁的血管已有问题，祁原本入院只作检查，当时护士未有清楚记录其跌倒风险，祁又在留院期间跌倒并出现骨折，需要作手术，若医生留意到其心脏情况，事前先咨询心脏科的专科医生，未必会建议他进行手术，之后亦未必须要短时间大量输血。然而祁当日因其心脏的压力加大，出现急性心肌梗塞，须转入深切治疗部，并插入颈部血液透析导管。

认为错误方式拔喉致急性心股梗塞

王医生认为，男护士以错误方式拔喉，有如“最后一根稻草”，使祁在短时间内心脏停顿，之后虽然成功抢救，但导致他急性心肌梗塞，心脏再没有能力复元并去到一个不能回转的地步，其他器官亦相继慢慢衰退，最终死亡。

案件编号：CCDI-303/2016(LW)