医疗事故｜3岁童被注射多近一倍抗痉挛药　心脏骤停16分钟要入ICU

医院管理局今（30日）发布最新一期《风险通报》季刊，指公立医院今年首季呈圾了7宗医疗风险警示事件，包括一名不足3岁的幼童出现痉挛后，在短时间内被注射大量抗痉挛药物苯妥英（dilantin），较正常每分钟最多50毫克剂量超出近一倍，病童心脏一度骤停，16分钟才恢复知觉，须留医儿童深切治疗部ICU。

医生未有考虑注射速度

新一期的《风险通报》呈报7宗医疗警示事件，包括3宗遗留工具或医疗物料在病人体内、2宗住院病人自杀，以及2宗错误部位施行程序个案。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有21宗，包括19宗药物事件及两宗错误辨识病人身分。

在药物事件中，一名34个月大幼童因发烧及呕吐到急症室求医，他等候转到另一所医院的儿科病房留医时抽搐、痉挛，医生遂为他静脉注射两剂抗癫痫药“地西泮”（Diazepam），随后再基于另一名儿科医生的建议，再为其注射苯妥英（dilantin），涉事医生仅计算了注射剂量，但未有考虑到注射速度。

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护士无稀释苯妥英

护士在该医生建议下，以“定时少剂量静脉注射”（IV bolus）方式，在短短3分钟内为病童注射280毫克未稀释的苯妥英，亦即平均每分钟注射逾93毫克，较幼童每分钟最高剂量50毫克高近一倍。病童随即心跳过缓，心脏一度骤停，16分钟后才恢复血液循环，最终被转送到儿童深切治疗部留医。

按指引，向幼童处方苯妥英需按体重，每分钟每公斤1至3毫克，而每分钟上限为50毫克。

医疗事故｜儿童医院初生女婴疑注射过多氯化钾　心脏停顿达5分钟

另外，一名患有先天性心脏病和肾病的初生婴儿接驳俗称人工心肺机的外膜氧合器和反复接受肾脏透析后，被发现患有“低钾血症”（hypokalaemia），他注射两剂氯化钾后无果，医生遂指示护士为他打第三剂，以提升其血液中的钾水平，惟婴儿在注射期间，脉搏过缓，心跳更一度停顿，医生即时停止注射氯化钾，并发现其血钾水平当时过高，该婴儿经5分钟抢救后才恢复心跳。