医疗事故｜医管局检讨“开错脑”事故　现要求医护术前“停一停”

公立医院数年前曾爆出骇人的“开错脑”事故，医院管理局检讨后发现，事故源于两大毛病，第一是主刀医生在做手术前无与团队再覆核一次步骤，另一原因是病人的造影影像未及发送到手术室，医生无法核对清楚开脑位置在左边或右边。
医管局事后“汲取教训”，现时于所有医院都实行“第二次术前暂休”，“落刀”前医护团队需再次商讨手术程序，另亦加快发送造影影像的时间，令医生在手术前已可看到影像。东区医院神经外科部门主管称，港岛东医院联网去年差点再次“搞错左右”，幸因推行了新措施，才可避免重蹈覆辙。

主刀医生“开错脑”　由麻醉科医护提醒

东区医院神经外科部门主管彭佳源医生表示，2017年一名50多岁女士因急性中风而被送入公立医院，医生发现她脑部动脉瘤出血，需紧急做手术，但主刀医生却“开错脑”，经麻醉科医护提醒后才发现有失误，幸病人无受到永久性伤害。

原只一次“术前暂休”　主刀医生可不在场

彭佳源当时获邀参与根源分析委员会，尝试找出事故原因。他称，医管局本身只要求医护在手术前有一次“术前暂休”（Time out），于病人清醒时与其核对身份、手术资料，但就无要求医护人员在手术前再次与其他团队成员覆核，“有时做Time out嘅时候，唔系主刀医生入去，可能团队（其他）同事入去检查咗先，主刀同事仲喺出面巡紧房。”因此察觉到设立第二次“术前暂休”的重要性，“落刀前再停一停……麻醉科、手术室团队全部停一停，谂清楚（病人）有无以往病史，对药物特别敏感……全队一齐倾清楚”，以减少失误。

他称，当年只有港岛东医院联网正试行第二次“术前暂休”，但事故发生后，发现到有必要推广到其他医院，现时所有公立医院都会实行，亦扩展至其他手术。而港岛东医院联网去年差点再次“搞错左右”，幸因推行了这项新措施，才可避免一错再错。

手术开始前影像须送到手术室

另外，以往病人接受电脑扫描的造影影像需要15至30分钟才能送到手术室，令医生只能凭记忆开刀。医管局总行政经理（病人安全及风险管理）何婉霞医生表 示，在这次事故后，医管局加大了“后台系统”容量，现时已可在手术开始前把影像送到手术室。

何婉霞又指，医管局将会在更多康复医院推行“住院病人药物处方系统”（IPMOE），期望逐步在全港医院推行，亦将会在急症室、深切治疗部使用IPMOE，药物类型亦将包括化疗药，减少药物相关的医疗事故。医管局也有意将数码图像计划扩展至眼科，以加强病人安全。