医疗事故｜子宫癌病人术后导线遗留体内　怀孕40周孕妇产后出血亡

医院管理局今日（30日）发布最新一期的《风险通报》季刊，指公立医院在2020年第四季呈报12宗医疗风险警示事件。当中包括一名怀孕40周孕妇在医院分娩后，发生“产后出血”（primary postpartum haemorrhage），在紧急手术前已去世。
另外，一名子宫体癌（corpus cancer）病人在插入静脉导管手术后，X光检查发现导线（guide wire）遗留在导管（CVC）中，病人最后须再做手术将导线连同导管取出。

新一期的《风险通报》呈报12宗医疗风险警示事件，包括4宗遗留工具或医疗物料在病人体内的个案、2宗住院病人自杀个案、1宗在错误部位施行程序个案、1宗孕妇分娩期间死亡个案、1宗药物错误个案等。另外，根据重要风险事件类别呈报的个案则有31宗，包括27宗药物事件及4宗错误辨识病人身份。

手术后遗留工具的个案中，一名嗜铬细胞瘤患者（phaeochromocytoma）进行左肾上腺切除手术，期间病人须转移位置，而准备切除血管肿瘤时，腹腔镜手术取物袋（Endobag）意外打开。病人完成手术出院回家后，因腹部不适而进入急症室，电脑扫描显示病人腹部有残留异物，其后须“挨多刀”移除取物袋。

另外，一名胰脏癌（pancreatic cancer）患者入院接受手术治疗，医生将胆囊（gallbladder）切除放入患者腹腔内的取物袋中，而病人期间亦曾转换位置。在手术结束时，仅将肿瘤送往进行化验，惟胆囊样本仍留在原位。术后X光检查才发现遗留取物袋，须进行第二次手术将其取出。《通报》估计，上述两宗个案因病人曾转移位置，加上取物袋并不在手术点算物品中，导致事故发生。

其余手术后遗留工具个案包括一名子宫体癌的患者，在进行紧急手术期间，麻醉师将静脉导管插入右颈内静脉。在完成手术前，一名护士见放置静脉导管的手推车放在一旁，而所有锋利物品都已清理干净，故护士误以为麻醉师已丢弃导线。在手术后X光检查才发现，导线仍在静脉导管内，病人须再做手术移除导线及导管。

此外，一名怀孕40周孕妇入院引产，婴儿出世后发生无法控制的产后出血。病人在紧急手术手术前心脏骤停，最后证实死亡。《通报》中认为，医护人员已为病人提供及时治疗，以及符合护理标准。