医疗事故｜输尿管结石病人做碎石手术　6厘米长线圈遗留尿管

医院管理局今日（28日）发布最新一期的《风险通报》季刊， 一名病人患有输尿管结石，需接受输尿管镜检查及镭射碎石术，手术期间要利用一个“取石线圈”装置去预防结石碎片移动，但在术后才发现，有6厘米长的线圈遗留在病人右边输尿管末端，需要再次做手术才能完全取出。
另外，一名患有二型糖尿病的病人本应获处方2个单位的胰岛素，最终却获处方24个单位，最终患上低血糖症，而事件的成因是“手写纪录的字迹难以辨认。”

今期《风险通报》主要分析一宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内事件、两宗住院病人自杀事件。另外有14宗呈报的重要风险事件，当中包括12宗药物事故及两宗错误识别病人身分个案。

外科医生曾弄直装置 术后影像始揭遗留线圈

其中一宗个案，是一名病人因患有输尿管结石，而接受输尿管镜检查及镭射碎石术，手术期间需要利用一个“取石线圈”装置去预防结石碎片移动，手术室助理护士在收回装置时遇到阻力，外科医生尝试把装置弄直，以便取出，而最后成功取出装置。不过，术后的影像揭发有碎片遗留在右边输尿管末端，而该碎片实际上长达6厘米，需要再次做手术才能完全取出。

刊物指出，医护人员在取出装置遇到障碍时，无意识到可能会弄断及遗留部分碎片，亦无为意装置上有一个圆形的尖端，因此在手术期间及手术后都无发现装置的某部分消失了。

在药物事故方面，一名患有二型糖尿病的病人，其葡萄糖水平十分波动，亦有呕吐，而由复康医院而转到急症医院，根据复康医院的一份手写药物管理纪录，该名病人获处方口服降血糖药及胰岛素，随后该名病人获处方24个单位的胰岛素，一日三次，但实际上他应该每次仅获处方2个单位的胰岛素便可。

过程中一名护士曾经询问为什么向病人处方高剂量的“短效型胰岛素”，另一名护士回应指因为病人的血糖水平十分高，该名病人其后获处方两次高剂量的胰岛素。该名病人最终变成患上低血糖症，血糖值只有3，需透过静脉注射50%的葡萄糖。刊物指出，事件的成因是因为手写纪录的字迹难以辨认。

另外，一名病人因持续咳嗽、肺X光呈朦胧状而入院，当时评估他无自杀风险，医生曾怀疑他是否患上非典型的肺炎。而在该名病人入院后三天，他失去踪影，病人的朋友其后报告，指病人怀疑从高处堕下，在送去另一间医院的急症室途中不治。

医管局大会今日下午亦通过医疗风险警示事件及重要风险事件的周年报告（2019年10月1日至2020年9月30日），周年报告胪列出公立医院通报的24宗医疗风险警示事件。在过去一年，公立医院呈报了50宗重要风险事件，其中45宗涉及药物错误及五宗错误识别病人身分或资料。重要风险事件是指一些获医护人员及时察觉并能够纠正而未对病人造成永久伤害或导致死亡的事件。