医疗事故|儿童医院初生女婴疑注射过多氯化钾 心脏停顿达5分钟
香港儿童医院发言人今日(21日)表示,一名初生女婴因患复杂性先天性心脏病,出现心脏衰竭迹象,在出生三天后接受紧急心脏手术,之后送往儿童深切治疗部监察。之后,由于婴儿出现低血钾症,医生为其三度注射氯化钾,以提升其血液中的钾水平。不过婴儿接受第三剂氯化钾注射时,脉搏过缓,心跳更一度停顿,医生即时停止注射氯化钾,并发现其血钾水平当时过高。
发言人指,事件并无对婴儿造成重大伤害,院方亦已向病人家长解释事件,并继续紧密监察病人情况,提供适切治疗。
儿童医院发言人指,该名初生婴生患复杂性先天性心脏病,包括二尖瓣闭锁、左心发育不良、右心室双出口、主动脉瓣下阻塞及主动脉狭窄,出现心脏衰竭迹象,于1月13日,即出生后三天,在儿童医院接受紧急心脏手术(Norwood手术),包括重建主动脉、切除心房中隔,及用人工管道接通右心室与肺动脉,并接驳体外膜氧合器(俗称人工心肺机)以支援心肺循环功能。另外,病人亦因肾功能问题,需接受连续性肾脏透析。
发言人指,完成手术后,婴儿送到儿童深切治疗部监察,到1月14日晚上,由于婴儿出现低血钾症,医生为其处方氯化钾静脉输液,以提升其血液中的钾水平;不过婴儿接受两次输液后,血钾仍然低于正常水平,医生遂于1月15日早上,再次处方氯化钾输液。发言人续指,婴儿接受第三剂氯化钾注射时,出现心搏过缓,及后心跳更一度停顿,医生即时停止,并发现其血钾水平当时过高,遂利用药物及加快肾脏透析的速度,以去除病人血液中过量的钾。5分钟后,婴儿恢复心跳及正常心律,其血钾水平亦逐渐下降。
8 星期内要交事件报告
由于病人依靠人工心肺机,事发期间其血压及血氧含量一直维持正常水平,再加上医生即时治疗,发言人指,事件因此未导致重大伤害。院方亦称,已向病人家长解释事件,会继续紧密监察病人情况,提供适切治疗,并与家长保持密切联系。
医院表示关注是次事件,已透过“早期事故通报系统”向医院管理局总办事处呈报;院方亦会成立根源分析委员会,调查病人血钾水平过高的原因,并于8个星期内向医管局总办事处提交报告。