医疗事故|东院医生激光错射病人右眼 大埔病人遭激光射坏眼

撰文: 郑秋玲
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医院管理局今日(17日)公布,东区尤德夫人那打素医院发掉转治疗左右眼事故。一名病人接受左眼黄斑激光治疗程序,左眼眼角旁由护士画上记号,左眼并已滴入治疗前药物及麻醉药水,惟医生错误向病人右眼注入数发激光。大埔雅丽氏何妙龄那打素医院一名病人接受黄斑激光治疗程序,惟仪器的微脉冲激光设定出现偏差,发出的激光能量较原定拟用的高,病人初步发现出现黄斑水肿增多及轻微视力下降。
两院分别成立根源分析委员会调查事件,8星期内提交报告。医管局表示非常关注近日两宗涉及激光眼科程序的事件,并向公众致歉。

东院病人原定治疗左眼​

医管局公布近日两宗涉及激光眼科程序事故。东区尤德夫人那打素医院一名病人于本周一(12日)在专科门诊接受左眼黄斑激光治疗程序。两名护士于治疗前在病人左眼眼角旁画上记号,经确认后,根据医生早前的安排为病人左眼滴入治疗前药物。

医生对坐 误注数发激光入右眼

病人随后进入激光治疗室,核对身份后与医生对坐。眼科服务助理为病人左眼滴入麻醉药水后,根据医生指示在治疗进行期间将房内灯光调暗。医生开始程序后向病人右眼注入数发激光,病人当时未有表示不适。医生在发现错误后随即停止有关程序,并重新调整仪器至正确位置,完成左眼治疗。 

医护人员安排病人于昨日(16日)覆诊及解释事件。部门将继续密切监察病人情况,初步未有发现病人出现任何明显不良症状。

仪器设定偏差高于原定拟用能量

另外,雅丽氏何妙龄那打素医院一名病人于本周一(12日)在专科门诊接受黄斑激光治疗程序。医生在程序进行期间,注意到激光仪器发出的激光能量较原定拟用的能量为高,随即发现微脉冲激光设定出现偏差。医生即重新调校手术仪器至合适水平,并继续完成余下的程序。

病人视力事后轻微下降 

医生其后向主管报告事件,并安排病人于本周三(14日)返回医院检查,初步发现病人出现黄斑水肿增多及轻微视力下降情况, 医生已向病人解释及作出跟进治疗和安排进一步检查。

两名遇到医疗事故的病人,都是接受激光治疗黄斑问题。(资料图片)

医管局表示,两间医院已先后向病人坦诚交代情况,并就事件向病人致歉,医护团队会继续与病人保持密切沟通及提供所需协助。两院会分别成立根源分析委员会调查事件及作出改善建议,在8星期内向医管局总办事处提交报告,有关结果亦会在《风险通报》季刊发布,提醒前线医护人员在进行激光治疗时需保障病人安全。 

医管局就两宗事件向公众致歉,眼科统筹委员会会跟进两间医院的根源分析调查报告,并会监察医院执行改善建议的情况,避免再次发生同类事件。今日并向所有公立医院眼科部门发出提示,重申严格遵守介入性程序安全政策的重要性,包括核实有关激光程序的能量要求及病人资料。

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