医疗事故|62日大婴儿做手术治疗胆管闭塞 导管保护套遗留体内

撰文: 郑翠碧
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公立医院在今年首季呈报了四宗医疗风险警示事件,全部为手术或介入程序后,遗留医疗物料在病人体内的个案,当中有一名62日大、患有胆管闭塞的婴儿,在接受手术后,被发现体内遗留了导管的保护套。
另外,有医护在病人体内遗留了1.5厘米长的钻头尖端或一个缝合器的金属碎片,也有病人体内藏有超过7厘米的敷料两个月,但都无被发现。

术后照X光始发现遗留导管保护套于BB体内

医院管理局发布最新一期《风险通报》,披露一名62日大的婴儿患有胆管闭塞,获安排做“葛西手术”(Kasai operation),医护为他插入外周静脉置入中央静脉导管 (Peripherally inserted central catheter)时,曾经剪去部分导线,手术最后完成。但术后照X光时却发现导管内有不明物,最后医护需要把整个装置取出,并发现该不明物是导管的外层保护套。《风险通报》指出,医护没有为意到剪走导线令保护套脱落,提醒医护在置入导管时不可剪去部分导线。

1.5厘米长钻头尖端遗留骨折病人骨头内

另外,一名因急性创伤,而左边手肘尖端有闭合性骨折的病人,接受修复手术时,有医护在其骨头内遗留了1.5厘米长的钻头尖端,最后决定不再做手术取出该物件。《风险通报》称,事件是由于医护人员不熟悉借来的仪器而引致。

另一名病人接受前十字韧带重建及左膝半月板重建手术,医护在手术期间突然要求使用一个缝合器,术后却发现缝合器的一部分金属碎片残留了在病人左膝内,最后需再做手术取回碎片。