医疗事故|东区医院内科病房病人脉搏停顿 ICU护士巡房始发现 

撰文: 郑秋玲 郑翠碧
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东区尤德夫人那打素医院今晚(17日)公布一宗医疗风险警示事件。一名患有淋巴瘤的83岁男病人,因急性呼吸衰竭于本月5日由内科病房转送深切治疗部,经检查后发现患上肺炎,期间同时出现高钾血症等症状,直至本周三(14日)维生指数转趋稳定后,下午转回内科病房,其后两次抽血检验结果均显示病人血液中的钾浓度仍然偏高。于15日傍晚,一名深切治疗部护士到内科病房例行巡房时,发现病人失去知觉,仪器显示病人脉搏停顿,病人延至晚上离世。
院方检视有关处理流程,认为监察治疗病人高钾血方面未尽完善,会于8星期内医管局提交报告。有关个案已呈报死因裁判官跟进。

东区尤德夫人那打素医院公布一宗医疗风险警示事件。(资料图片)

病人血液钾浓度偏高须紧密监察

东区尤德夫人那打素医院名患有淋巴瘤的83岁男病人,于9月30日因持续气促入住该院内科病房,其后因急性呼吸衰竭于本月5日转送深切治疗部,经检查后发现患上肺炎。病人于深切治疗部期间同时出现高钾血症等症状,一直接受药物治理。

病人的维生指数在14日转趋稳定,并于同日下午转回内科病房继续接受治疗,包括监察及治疗其高钾血症状。内科病房的医护人员分别于14日晚上9时、15日凌晨3时为病人抽血,检验结果均显示病人血液中的钾浓度仍然偏高,需继续为其进行药物治疗及紧密监察高钾血情况。

仪器显示病人脉搏停顿一度无人知

于15日下午6时28分,一名深切治疗部护士到内科病房进行例行跟进巡房时,发现病人失去知觉,仪器显示病人脉搏停顿,医护人员立即为病人施行心肺复苏法抢救,病人至晚上7时40分离世。

心脏科医生︰仪器理应响闹

有心脏科医生解释,病人若有高钾血的情况,容易引致心律不正常,心脏有机会突然停顿及致死,应该密切监察病人心跳及钾浓度的最新情况。而若病人脉搏停顿,有关的仪器理应会响闹,除非无启动或不正常运作。

院方检视有关病人个案的处理流程,认为就病人的高钾血情况,在监察和治疗上未尽完善。院方表示,对事件十分关注,已透过“早期事故通报系统”向医院管理局总办事处通报事件,并会成立根源分析委员会,调查事件经过及作出改善建议,于8星期内向总办事处提交报告。 有关个案已呈报死因裁判官跟进。

院方昨日(16日)向家属表达深切慰问并解释治疗情况,院方表示,将继续与他们保持密切沟通,提供适切支援。

有内科护士指出,高钾血的病人心跳容易不规律,应该长期接驳心脏监察仪去观察心跳情况。

港岛东医院联网总监陆志聪医生表示,初步调查发现,就病人的高钾血情况,在监察及治疗“表面做得唔系好理想”,“如果密切啲监察,有机会唔系而家咁。个病人有驳机(监察仪器),呢个都系调查方向之一,点解驳咗机都唔能够及早发现。”他称,事件涉及不少部门的医护,亦涉不少程序,十分复杂,仍有待深入调查。