伊院医疗事故｜病人胃喉两日后始知插入肺　医生料连串疏忽未察觉

伊院发生一宗严重医疗事故，一名61岁男病人6月18日（本周二）清晨情况转差，始发现胃喉插错肺。初步调查发现，护士6月16日（本周日）晚上曾重置喉管，并开始恢复输注营养奶。

现时医管局已有指引防止插错胃喉，包括作酸碱测试、听诊确认喉管位置及照X光。有不具名的放射科医生料，如最终仍出错应涉及一连串疏忽，因插错胃喉时有不少临床的表现均可反映到。如“插错喉”喂食，应该很快会出现呼吸困难等病征，不会在两日后才转差，故需了解护士6月16日插喉后有否再做过任何程序，导致事故发生。

一名61岁男病人，在护士置换新的鼻胃喉时插错至左支气管，并曾输注营养奶，病人两日后清晨情况转差，医生始发现插错胃喉。据新闻稿所指，护士在重置喉管时有按既定程序抽取样本作酸碱测试及以听诊确认喉管位置，并开始恢复输注营养奶，再为病人安排进行X光检查。

现时医管局已有指引防止插错胃喉，包括（1）先向胃喉打空气，再用聆听胃部有否有声音；（2）抽取喉管中液体，检查是否带有酸性的胃液；（3）照X光确定胃喉在适当位置，而在上次2019年大埔那打素医院再发生插错胃喉事件后，医管局曾建议再提供培训及检视抽取喉管中液体的流程。不过，据了解，现时第一种方法已不适用，因相关方法不能作准，而每次喂食时，护士都需要抽取样本作酸碱测试。

有不具名的医护质疑，如护士6月16日晚上重置喉管时插错，并输注营养奶，理应病人很快情况会转差，没有可能在两日后才发现。她估计喉管可能曾走位后，医护未有为意，直接插回喉管导致事故，相信如护士在此两日都有跟中程序每次抽取样本，则会第一时间知道喉管移位、插错喉。他补充，有很多因素都会导致喉管移位，如病人出汗鼻油令到胶病溶化不能固定鼻胃喉，或者病人咳、转身等。

有不具名的放射科医生预料，如最终仍出错应该涉及一连串疏忽，因插错胃喉时有不少临床的表现均可反映到，如肺部是较胃近，故当护士发现很快胃喉已插不入时应要意识到，此外，如“插错喉”病人亦会咳嗽。他提到，X光检查属最后一步，如病人本身已插了不同的喉，或者X光片照得不好都会影响医生分析，加上公立医院工作量大，医生未必有时间可以仔细分析X光片，都有可能导致事故发生。

他继指，如“插错喉”喂食应该很快则会出现呼吸困难等病征，不会在两日后才转差，“因为肺系唔可以入水，如果喂奶个量一定好大”，故需在护士6月16日插喉后有否再做过任何程序，导致事故发生。

老人专科医生佘达明则表示，一般而言病人插鼻胃喉时都会感到不适，如有病人挣扎可能会增添插胃喉的难度，故不时都有插错喉事件发生，“可能用条脷顶住咁，就会增加机会插错。”他又指，现虽有指引防止插错鼻胃喉，惟检验液体及打气均属辅助性质，如病人身体虚弱未必可以作出咳嗽或作呕等自然反应，“而听声有时都唔会知𠮶啲系胃气定肠气”。

翻查资料，2019年大埔那打素医院医疗事故中，护士即使有检验液体，惟当时结果指为酸性（PH值为4），故仍发生插错胃喉事件。

他表示，为病人照X光是“黄金标准”，胃的位置比肺低，如明显喉管在肺下面则代表没有“插错喉”，故如小心判断Ｘ光片应不会出错。他表示，插了鼻胃喉亦非代表一劳永逸，因胃喉为PVC胶，如使用超过28日则会变硬，故变相每过一个月就要再面对插错胃喉的风险。

他直言，如不小心“插错喉”并进行喂食，情况就如病人经历水浸难以呼吸，“水都好啲无咁刺激，如果喂奶就会好刺激，几乎肺会即刻失去功能。”

现时插胃喉有分鼻胃管及胃造口，佘达明表示，如长期需要喂食的病人，一般会建议胃造口，因此可以减少吸入肺的风险，不过费用则会较高，而且需要做手术，相信公院现时99.9%的无法吞咽的病人都是用插鼻胃喉喂食。