【01观点】自愿医保不应是最终方案

自愿医保的计划始于2010年政府医疗改革第二阶段《医保计划　由我抉择》。当时的报告认为，设立全民强制医保会加重市民负担，故此建议改为自愿保险计划，让有能力的市民作出选择。然而，自愿医保开宗明义是为了帮助“有能力的人”作“辅助融资安排”，似乎只能惠及小部分的市民，政府必须慎戒画虎不成反类犬。

自愿计划问题多　不应以“自愿”为目标

从政策由来而言，政府对“自愿医保”的定位，相当不清晰。政策来自于1997年，当时特区政府邀请哈佛的研究小组，首次全面检讨不胜负荷的医疗系统。《哈佛报告》的研究结果认为医疗融资不断增加，长远而言，医疗体系无法继续依赖公营主导。由于医疗融资将会是未来香港医疗问题的关键，报告提出强制全民医疗保险的计划。“医保”方案从此成为医疗改革的核心，但多年来经历多次医疗改革讨论，强制医保因涉及全民收费而遭反对，结果政府只能退而求其次，推出折衷的“自愿”医保计划。

参考文章．政策分析：自愿医保计划不断“走样”　磋跎岁月三十年​

市民普遍对强积金反感，又对医保欠缺信心，推出自愿方案可算是折衷方式。政府可以借此作为实验，收集推动医保的数据，确立长远的改革方向。然而，自愿计划应是医疗改革的过程，并非终站。一方面，计划收费不低，20至24岁人士每年保费2,400元，60岁以上的长者更高达10,000元，能惠及的市民定必有限。另一方面，政策是否能改变实际问题仍成疑。虽然食物及卫生局局长陈肇始解释，推动自愿医保并非等于减少公共医疗资源，但是自愿医保实际上并没有解决到现时医疗系统的问题，其作为“改革”的成果实在未能令人满意。政府认为自愿医保可吸引更多人使用私营医疗体系，变相减轻公营医疗系统的压力。理论上这是正确，但政府未有解释自愿医保如何吸纳未有购买医保的市民，不禁令人质疑其成效。

倘若自愿计划未能像预期于两年内吸引100万名参加者（包括70万名已参加私人医保人士）、十年后未能吸纳250万参加者，恐怕会陷入保险业的死亡螺旋。美国的“奥巴马健保”（Obamacare）便是很好的例子。计划原本强制全民参加，但特朗普上场后，倒行逆施地将医保改为自愿，不少保险公司和民众退出医保计划，使之陷入萎缩型恶性循环，最终步向死亡。健康风险较低者（如年轻、病历较浅）一般不愿意购买医保。一旦这类低风险者选择离开医保计划，将提升保险公司的赔偿风险，保险公司为作应对，只能增加保费或者离开市场；而随着保费愈高，余下的人又愈想离开计划。自愿医保虽然规定保费只能跟随物价等上升，然而计划一旦陷入死亡螺旋，保险公司无力承担，可能令计划崩溃。

医疗改革政府须有长远蓝图与定位

自愿医保计划开宗明义为“辅助融资的安排”，可见政府亦深知计划不够全面。医疗改革要全面深入，不能只以“自愿医保”为终结。实际上，现时政府的医疗政策，仍然采取增加拨款的既有方式；这与旧有的概念无异，实在谈不上“改革”二字。

参考医疗改革的历程，不难发现政府欠缺方向；而自愿医保正好突显了改革没有蓝图，似乎只是随波逐流而已。当初《哈佛报告》提出全民社会医保，仍针对融资进行全面改革；如果推行将彻底改变香港医疗体系的格局。社会医保的目的是打破公、私营医疗的分野，让市民无论到何处求诊都得到保障，做到“钱跟病人走”的理念。保费一般以市民的月入为标准计算，可体现公平分配的精神；政府亦会承担弱势社群的保费，以此保证每一位市民皆能得到适切的医疗服务。

社会医保除了可落实“钱跟病人走”的概念，融合公私营医疗体系，亦可令政府在医疗开支上更有弹性。医保所成立的基金，能将医疗支出从一般公共经常开支中分割出来。政府可以按财政能力对基金注资，也可以基于收入与医疗提供者议价，提高医疗经费的弹性，缓减了部分问题。利用公私营混合的模式，也有助医疗体系变得更有效率。

经过20年的讨论，社会医保经多番修订成为自愿医保，已失去原意。政府放弃就医保立法，只是推出计划与私人保险合作的自愿计划，反映了政府无法就此说服公众，只为了就医疗改革“交差了事”。当然，医疗保险或储蓄基金并非唯一办法。政府须重新思考，到底在医疗改革上，希望走一条怎么的路。如果认为以医保作为医疗融资改革方向，那便应该贯彻其精神，将计划推广为全民参与，修订一套可以持之以恒的方案。如果认为医保改革无助改善问题，便应果断放弃，认真思考其他改革方向，不能再在医疗改革上磋跎岁月。

医疗改革研究系列：

【医疗改革研究．一】医疗融资急须改革 市民欠意识 政府有责

【医疗改革研究．二】香港医疗体系问题深 资金人手皆缺

【医疗改革研究．三】医疗融资改革 医保是否出路？

【医疗改革研究．四】医疗系统的三大分类与各国例子