【医疗改革研究．三】医疗融资改革 医保是否出路？
政府盈余主要来自非经常收入，若要增加医疗开支，便要加税或削减其他开支；故此，以公帑应付医疗开支，绝非长治久安之计。医疗保险和储蓄基金是国际间最常见的医疗融资改革方案，虽然它们并非仅有的办法，但诚有不少好处，可供参考。
医保非唯一出路 但是方向合理
医保的最大好处是能增强政府的理财弹性。按现时制度，公共医疗支出是经常开支（如增加医疗院所和人手后的经费），牵一发而动全身，因此政府必须思前想后才行事；假如推行医保，则可将医疗支出独立于政府营运开支以外，政府能按财政能力注资基金，也可以视乎保费收入与医疗提供者议价，对政府而言，这样较具理财弹性。
此外，医保还可落实“钱跟病人走”的原则，病人更能按需要选择公营还是私营医疗提供者；政府将来甚至可改革公营医院体系，与私营医疗进一步结合。这些都是维持现时公营医疗融资所不能做到的。
不过，正如立法会医疗保障计划小组的报告所言，由于已有强积金制度，而其管理费一直备受争议，因此市民对强制性社会保险普遍存在戒心。若要市民另加供款，必然加重市民和雇主的负担，政策难获支持。
有论者建议先推行自愿医保，测试计划成效，这无疑是折衷方法，可作过渡政策。不过，低下阶层有其经济困难，未必愿意参加计划，最终可能只有较富裕的人士加入，影响测试的参考价值。政府在2014年开始为“自愿医保计划”进行咨询，然而，该计划开宗明义指出，只是让“有能力的人”参与，而且只是作为“辅助融资的安排”，显示政府根本未有将其视为先导计划，没有决心将医保视为医疗融资改革的关键一环。政府以之作为医疗改革的最终成果，实在令人失望。
医保的“不可能三角”
当然，如何设计出一个可行的医保方案，也是一大难题。有不少国家地区正实行社会医保或储蓄计划，从这些例子中，我们可以归纳出一个医保的“不可能三角”，意即难以做到面面俱圆。医保涉及三方，包括︰一、受保者；二、医疗服务提供者；三、医保计划本身，三者之间必须有一方作出牺牲，才能令计划运行。
如果受保者付出少，却又要保持医疗服务提供者的优厚待遇，那么医疗保险计划（基金或是委托之保险公司）往往入不敷支。以中国为例，医疗保险的供款很少（薪金2%），但屡屡有医保面临破产。
如果受保者只愿付出少量金钱，而又希望医疗保险计划具持续性，那么私人医疗院所的收入定必下降，进而减少私人医疗服务的供应，而医护人员的待遇也会变差。最突出的例子便是台湾，当地医保基金支付给医疗院所的费用甚低，医护人员待遇差，愿意入行的人数少（尤以护理人员为甚），使人手不足，加重了在职医护人员的工作量。在这情况下，小型医院难以生存，只有连锁式的大医院因规模经济能生存，这使医护人员的工作选择变少，变相令待遇更差。
如果要保证医疗服务提供者的待遇不变差，同时医保计划又能持久运行，那受保者必须负担巨额供款。在德国，受保者的供款额便达薪金的14.6%（雇主与雇员分担）。
当然，任何政策都难以十完十美，而每个地区的社会与经济状况不同，故制定医保方案时自然各有取舍。就此，香港政府的责任在于制定一个能说服大多数人的方案。
医保应以非牟利为主导 跳出“死三角”才是出路
美国商人巴菲特，近日宣布要与亚马逊及摩根大通等联合研究新的医保。巴菲特认为，美国医疗费用高涨，其核心问题在于私营的医疗机构寡头垄断医疗服务和医疗保险，大幅推高药物、医疗技术，以及医保的收费，使美国人医疗支出比其他先进国家更高。现时美国的医疗开支位列先进国家之首，占GDP的17%，远远抛离第二位的瑞士（11.7%）。美国每年平均的个人保费为6,690美元，家庭保费为18,764美元（2017年），支出庞大，事实上，即使是以医疗费用高见称的德国，平均每人为社会医保计划付出的开支亦只为$3,879美元（2015年）。
巴菲特旨在创立一个“非牟利”的医保，以对抗美国的医疗霸权，当然某程度上是考虑到自身利益。美国的医保大多由雇主负责，雇员的负担比重较轻，平均只占个人保费的18%、家庭保费的31%。对于拥有大量员工的大企业而言，降低保费有助它们节省成本。
巴菲特针对的是美国医疗体系，直接套用到香港有很多不合适处。虽然如此，巴菲特等人所提到的“非牟利”概念实在值得借鉴。为压低保费，政府应该开办类似于“医管局”的非牟利企业，处理医疗保险，那自然可节省市民的负担，亦令医疗提供者受惠。
医疗费用不断上升，可能比本地生产总值的增长率更高，我们应该跳出既有框架思考，才能突破医保的“不可能三角”。巴菲特等企业提出利用大数据便是一例。其实去年11月，亚马逊集团的云端运算服务已公布，与全球最大的医疗大数据科技公司之一塞纳 （US-CERN）合作，利用云端科技分析医疗大数据。医疗大数据分析，理应可以减轻香港医疗费用。但毕竟香港与美国的医疗体系有很大差异，直接套用的效果未必显著。但科技的改进将可能为医保带来不可预知的估计，值得政府与社会投放更资源仔细研究。
除此之外，发展医疗产业亦是另一种可能出路。医疗产业是香港六大优势产业，但2015年时，却只占本地生产总值的1.7%。发展医疗产业，如建立大规划的医疗城推广医疗旅行，都有助于吸引额外资金进医疗体系中。医疗产业扩大，可增加私营医疗提供者的生存空间，令更多资金自然流入医疗体系，对医疗企业和医护人员更有利，而市民亦可有更多医疗服务的选择。此外，政府亦可从中抽取税收，补助本地医疗支出，缓解“不可能的三角”问题。长远而言，发展私营医疗体系，可改善公营医疗院所管理效率低为市民带来的问题。同时，政府也要通过医保，令有需要的市民得以使用价格合理的医疗服务。
医疗改革研究系列：
【医疗改革研究．一】医疗融资急须改革 市民欠意识 政府有责
【医疗改革研究．二】香港医疗体系问题深 资金人手皆缺
【医疗改革研究．四】医疗系统的三大分类与各国例子