【医疗改革研究．四】医疗系统的三大分类与各国例子

了解各地的医疗体系，从中吸收经验，对我们确定医疗改革方向有莫大帮助。各地的医疗系统大致可以分成三大类：1）公医；2）自由市场；3）社会保险。

公医制度（政府参与度高）：

顾名思义，由政府负责营运大部分医疗系统。公共医疗系统的开支由政府承担，医疗人员亦是政府雇员。公医制度的优点是以政府资源确保医疗系统运作，理论上可以保障所有市民皆能享用，减轻他们的医疗负担。但由于医疗开支极为庞大，为了缩减开支，加上公营机构效率偏低的常态，公营医疗系统一般难以满足全民需求。故此实际上，公医制虽然能保证医疗系统收费不会超过市民的负担能力，但代价往往是轮候时间变长，或者服务质素降低。

英国

较有代表性的例子为英国的“国民保健署”（National Health Service，NHS）。英国的医疗服务大部分由政府负责，公共医疗体系中的医护人员皆为公务员，医疗开支属政府预算。1990年戴卓尔夫人政府通过《国家健康服务与社区关怀条约》（National Health Service and Community Care Act），在国家医疗体系中加入私人医疗服务。在此改革后，私人医疗服务提供者可以通过市场竞争的方式加入“NHS”成为“NHS Trust”，NHS会购买他们的医疗服务提供予市民。改革亦厘清了地方政府的责任，在于为地方市民安排合适的医疗服务。

香港

香港的医疗系统很受英国影响，官方的医疗政策原则定于“不容有市民因经济困难而得不到适当的医疗服务”。早期的公营医疗系统由政府的医院事务署管理，辖下各医疗院所的人员同样也属公务员，而经费亦来自政府预算。

1990年代，香港跟随英国医疗改革的浪潮，着意改革公营医疗系统。政府成立独立的法团医院管理局，并于1991年12月1日接管医院事务署（即今日之“卫生署”）辖下的大部分医疗院所，而医护人员亦由公务员转为医管局的雇员。医管局独立运作，其财政亦独立，但大部分资金（九成以上）仍来自政府拨款。

自由市场（政府参与度低）：

政府不会直接参予经营医疗服务，市民求医需自行负担医疗费用，或是自行购买医疗保险。一般情况下，政府会向年老及低收入人士提供援助，保障他们的基本权益。这种形式的医疗服务可以有效减低政府开支，同时又免于医疗系统陷入公营化特有的低效率情况。然而缺点是会为未合资格申请援助者造成负担。而且，自由市场会令医疗企业坐大，造成寡头垄断，推高医疗费用。

美国

美国公共卫生局基本上只负责推广公共卫生，美国政府除了军用医疗系统（MHS）外，不会直接营运医疗服务。每个州份的医疗服务体系可能有所不同，但联邦政府会向弱势人士提供保障。在1960年代以后，联邦政府推行了“医疗护理计划”（Medicare）和“医疗援助计划”（Medicaid）两种医疗保险计划。

“护理计划”是保障长者及残疾人士的社会保险，但凡65岁、残疾或患有特定慢性病者即可参加。保险由联邦政府负责，但实质行政则外判给特约保险公司。保险的资金来源为额外的薪俸税和65岁以上参加者所交的保费。“护理计划”保险的范围包括门诊、住院、药费等，但并非全包，患者通常要自行负担一部分医疗杂费。而“援助计划”则是适用于低收入人士或家庭的保险，概念上更像是福利政策。“援助计划”覆盖大部分穷人的医疗费用，由联邦与州政府摊分开支。

除了军医系统外，大部分的医疗服务和医疗保险皆由市场自行运作，一般市民须自行负担医疗费用。由于医疗费用高昂，不少人会选择赚买私人医疗保障，以分担部分医疗开支。2010年，奥巴马推动的改革“ACA”（俗称“奥巴马健保”Obamacare）得到通过，改革规定所有人都必须购买医疗保护，以扩大美国的医保安全网，令更多人受惠。但2017年，特朗普和共和党推动的新医保方案“AHCA”将强制医保改为自愿性，原则上破坏了整个“ACA”改革。

社会保险制：

以社会保险方式推行医疗改革是相对新的概念，近年愈发流行。设立医疗社会保险的目的是为了扩大医疗保障的安全网；但与公医制所不同的是，政府并不会直接经营公营医疗服务系统以满足市民的医疗需求。政府会另设一独立的医疗保险基金，用以支付医疗开支。基金拥有独立财政，不会与其他政府开支混同。在此制度下，所有市民都会成为保险对象，而有工作能力者则须邀交保费（受养人由家族成员负担，而低收入及未能负担者可得豁免）。基金的资金来源自市民邀交的保费以及政府所提供的补助等。一般而言，医保并不一定对医疗费用“全包”，因应地区、医疗服务种类、疾病种类，受保的市民仍须自行支付部分费用。

德国

普遍认为德国率先使用社会保险作为医疗保障的方式。所有德国人都必须购买医疗保险，其中最主要的便是公营的“疾病基金”（Krankenkassen），而公务人员、自雇人士以及年收入达一定水平以上的人（2017年为59,400欧罗）可选择改用私人医保。根据SOEP的统计，2013年时，大约有87.8%的德国人受公共医保覆盖，而只有12.2%选择私人医保。所有参加公共医保的受薪者都须根据其薪金邀交相等的保费（不论年龄、病历等），由雇主与雇员分担（标准为薪金的14.6%），政府亦会补助基金。世卫的数据指出，2015年时，德国有84%的医疗开支来自强制医保基金（公营医保78%，加政府直接拨款8%），而16%来自于自愿医保（私人）。

政府直接拨款只占整体医疗开支的8%，即强制医保的5%，远比其他地区为低。这显示德国的社会医保颇能做到收支平衡，而不需要政府大量补贴。由于医疗费用难以估计，德国公营的医保采用总额支付制度，先与医疗团体议定预期支付额，再依实际使用量再调节付款。

台湾

台湾于1995年开始推行社会医疗保险，称为“全民健康保险”。台湾的全民健保基本上参考了德国的社会保险制度，但由于政治原因而推行仓促（由2000年提前）。比较不同的是，台湾依照市民的工作种类分成6类，各有不同的保费计算方式，再对应家庭收入交保费（标准为薪金的4.69%）。有别于德国，受保者除了自己外，须同时替眷属交费（政府会对自雇、农业人口、及低收入家庭有所补助）。

除了雇员所供的保费外，雇主亦须供保费，政府也会拨款资助基金。根据台湾卫生福利部的统计，2016年台湾全民健保实收保费台币4,608亿，当中由受保人及雇主所交为3,376亿（73.3%），政府补助为1,232亿（26.7%）。

中国内地

中国改革开放后，原有的医疗保障制度失效，政府于是自1990年代起逐步改革医疗保障制度。内地的医保与户籍制度挂勾，内地人民依户口所在分为城镇人口与农村人口，分别参加城镇医保和新型农村合作医疗的医保计划。但旧的户籍制度未能对应改革开放的社会转变，到城市找寻工作的农民工因没有城市户籍，无法在工作地受到保障。

1989年内地政府开始为城镇医保改革设立规划试点，至1998年国务院通过《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，强制城镇工作人口参加社会医疗保险。“城镇职工基本医疗保险”包括在城市有工作的人，按其工资邀交，再组成基本医疗保险基金。基本保费为雇员邀交其工资的2%、雇主邀交6%，部分较发达城市可以再上调雇主所邀交的保费（如上海达12%），政府亦会按情况补贴。与此同时，户籍制度亦开始改革，2000年以后，城乡户口的差别开始消失。

医保基金以地方为单位（地级以上行政单位）作统筹，保费会分成两类：1）个人帐户（雇员所有供款 + 部分雇主供款，标准为30%，可按地区更改），跟随受保者个人；2）统筹基金（剩下的雇主供款），两者要分开管理，不能混淆。医保可以包含大部分的医疗门诊和住院费用。

地方会为统筹基金厘定起付标准（标准为年薪10%）与上限（标准为年薪400%），由统筹单位管理。未达起付标准的医疗费用由个人帐户扣除，而超过起付标准的费用由统筹基金支付，但不会超过上限。由于基金有属地性，受保人到其他地区就医时，须加受额外的挂号费等。

因应农业人口和城市非劳动人口（老人、残疾、失业者等）的医疗问题，内地先后于2004和2007年推行“新型农村合作医疗”及“城镇居民基本医疗保险”。2016年，国务院又通过《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，将两者整合。

医疗改革研究系列：

【医疗改革研究．一】医疗融资急须改革 市民欠意识 政府有责

【医疗改革研究．二】香港医疗体系问题深 资金人手皆缺

【医疗改革研究．三】医疗融资改革 医保是否出路？