团结香港基金｜促进医社合作　为市民提供全面的晚期照顾服务

团结香港基金专栏｜周嘉俊、乔凯琳

现时有约5.9万长者居于本地院舍，于他们而言有如另一个家，而在院舍离世即将不再是一个奢求。政府最近宣布修订的《死因裁判官条例》和《生死登记条例》将于6月3日实施。根据条例规定，在院舍自然离世的院友若在离世前14日内，接受过注册医生的诊治并被诊断患有末期疾病，则无须向死因庭呈报。这意味著在院舍居住的末期病患者将拥有更高的自主权，可以选择在院舍终老，为晚期照顾的发展立下了新的里程碑。能否选择自己终老的地点是香港晚期照顾其中一个讨论重点，而落实执行该选择则需要不同晚期照顾服务的配合，亦涉及医疗和社康等多个界别，可见晚期照顾服务的覆盖面相当广泛，对市民临终前的生活质素有举足轻重的影响。

善终有道　早谈生死减忧虑

人类的生命愈趋长寿，他们更关心如何实现“善终”。世界各地不乏晚期照顾服务的例子，无论是由台湾到新加坡，再由英国到澳大利亚，这些地方的晚期照顾框架及政策已经比较成熟。尽管最新修订的《死因裁判官条例》和《生死登记条例》是向前迈进的一步，但与其他地方相比，香港仍有空间再改善资源分配，以促进晚期照顾发展的进程。

本地研究显示，高达7成受访者从未听过晚期照顾，并且不知道如何寻找相关的社区服务；但同时，亦有7成5受访者表示对讨论生死议题感到自在或没有特别不适的感觉。这表明社会上不再是“只谈生不谈死”，也给予了更多有关死亡及晚期照顾的讨论空间。除了简化居所离世的生死登记程序，促进医疗和社康机构的合作尤其重要，让市民能够在社区中接受晚期照顾服务，以在自己的居所安享晚年并度过最后一刻。

医社衔接需加强　转介服务要及时

现时，香港医社服务之间的沟通较多依赖个人的网络，未有完善的沟通机制连结两个界别的服务。尽管近年来社署一直为长期病患者和照顾者提供不少社区支援和康复服务，但医护人员却未有充分利用现有渠道转介病人至合适的社区服务。很多患者出院后需要分别咨询多个服务提供者，以了解社区有什么服务，而自己又合资格接受哪些服务。此过程不仅费时失事，使患者未能得到及时的跟进和支援，更为他们及其家庭造成多一层压力;相反，若患者在居所未获得适当照顾，可能会导致反复住院和疾病恶化等问题加剧，损害其生活质素，同时为医疗系统带来不必要的负担。因此，医社衔接的不足会是推动晚期照顾服务的一大阻碍。

从医疗服务的角度来看，医生在治疗过程中应该主动展开有关晚期照顾的话题，亦可以透过社康专业人员先了解患者的需要，再根据意愿调整治疗方法。当患者由医院重新踏入社区时，医院应该在6至8个星期的出院准备服务结束前，通知提供晚期照顾服务的相关社康机构，由社康专业人员跟进个案，避免患者从“短期照顾”过渡至“长期照顾”的过程中经历繁复及不必要的程序。

借鉴星城模式　思考香港前进方向

参考新加坡护联中心的例子，香港可以建立一个清晰一致的转介机制，包含管理个案、协调不同机构的老年护理服务和加强医社沟通等。新加坡的医院或诊所作为转介来源会先提交转介申请，再经由护联中心员工负责安排社区服务提供者，例如院舍或社区医院，为患者提供居家护理服务。

现时，香港的赛马会安宁颂计划已经提供了有效的支援。 自计划推出后，患者在离世前的最后六个月内住院日数、急症室使用次数和深切治疗病房入住日数分别减少了15.5天、0.6次和0.3天，满足患者想尽量留在社区的意愿。遗憾的是，安宁颂计划将于2026年结束。基于计划现时取得的成果，政府应借鉴其经验和服务模式，在整合、沟通和转介方面发挥重要角色，加强医社合作与协调，同时充分善用社区内的资源，使病人更容易获得所需的服务。虽然整合机构在协调服务方面发挥重要的作用，但并非唯一达成医社合作的形式。政府可以根据现况，建立适用于香港的医社沟通渠道，使医护人员和社区服务提供者能够更及时地就临终者情况进行沟通，满足他们在生命晚期身心社灵的需求。

“有生必有死”，面对人口老化的趋势，晚期照顾不仅可以帮助临终者，照顾者和家庭，还可以减轻医疗系统的负担。因此，政府有必要促进医社之间建立一个清晰一致的沟通途径以推动及发展更全面的晚期照顾服务。只有医社两个界别擕手合作，才能让市民在熟悉的环境中生活及安然度过人生最后一刻，让他们生命的最后阶段更有温度，达到真正的“生死两相安”。

作者周嘉俊、乔凯琳分别是团结香港基金医疗及社会创新研究主管 、研究实习生。

文章仅属作者意见，不代表香港01立场。