医疗事故｜病人右眼白内障手术　医生在左眼打麻醉药　医院轰分心

医院管理局今（30日）发布最新一期《风险通报》季刊，指公立医院今年首季呈报了7宗医疗风险警示事件，包括一名医生为白内障患者施手术时，尽管已在其右眼标下记号，但仍错误为左右注射麻醉剂，医生注射完毕后才发现失误，病人知悉事件后同意继续手术，未有出现后遗症。
另外，患有肛周浓肿的病人接受切口引流手术后，被遗下两块止血纱布在伤口内，护士在术后欲为病人移除纱布时，未有发现该纱布，她仅以为纱布已自行掉下，没有呈报事件，至事主4日后覆诊才揭发。

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右眼眉已画上标记　医生术前曾与病人确认

新一期的《风险通报》呈报7宗医疗警示事件，包括一名医生为白内障病人进行手术时，在眼球后麻醉（retrobulbar block）期间，尽管医生已在要手术的右眼眉上画上标记，并与病人确认要接受手术的眼睛，但医生未几却为左眼注射麻醉药，事后才发现为错误眼睛注射。

他随即评估病人的状况，确定病人情况稳定，亦无麻醉状态相关的并发症后，在病人同意下继续手术。

当局认为，涉事医生未有谨慎检视要接受治疗的眼睛，在手术过程中注意力不足和分心，导致今次事件，建议医生在注射麻醉剂前，先稍事暂停，再三确认要接受治疗的部位，以防今次事件再次发生。

护士以为自行掉下　查纱布遗病人伤口

另外，报告内亦有3宗遗留工具或医疗物料在病人体内的个案，包括一患有肛周脓肿（perianal abscess）的病人在全身麻醉后，接受紧急切口引流（emergency incision and drainage）后，医护用了两块止血纱布（ribbon gauze）包扎伤口。

医生翌日早上为事主移除其中一块纱布后，再指示护士移除余下的一块，护士未有发现病人纱布不翼而飞，以为纱布已自行掉下，并在文件上记录为“术后只为病人包扎了一块纱布”（only one new ribbon gauze was packed），相关纱布亦已被除下。

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病人4日后覆诊始揭发

病人4日后到普通科门诊覆诊，门诊护士在其伤口找到两块纱布，其中一块与手术期间使用的纱布吻合，意味着该纱布在病人伤口逗留长达5日，病人治疗后伤口愈合良好。

当局认为，医护一般难以查觉小伤口内的止血纱布，而涉事亦不熟悉通报机制，未有及时通报病人身上的纱布数量与记录有误，及后更错误记录“已完全移除纱布”（complete removal of gauze）。