广华呼吸机喉松脱|调查揭病床与中央监察仪器没连接 病人仍危殆
广华医院2月公布一名51岁肺结核男病人因呼吸机喉管松脱,一度失去意识及心跳停止,相关调查报告今日(12日)发表并提出5项改善建议,至于涉事病人现时仍然留医,情况危殆。
报告指,相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致,虽确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常,惟涉事的病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录,相信是由于两部仪器没有连接所致。
委员会总结导致事件的三个因素,包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示在隔离病房双层门关上时,房外的医护人员难以察觉;欠缺清晰的医疗仪器覆检机制以致未能确认仪器正常运作;以及中央监察仪器跟护士站有一定距离,加上介面会同时显示多部病床维生指数监察仪的数据,医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。
广华医院2月8日公布有关事件,并成立根源分析委员会调查事件成因及提出改善建议。调查发现,一名51岁男病人于去年12月16日因气促入住广华隔离病房,其后因败血性休克及肺功能衰竭被转送到深切治疗部,需要接驳呼吸机协助呼吸,情况危殆。
经检查后,病人被诊断患有开放性肺结核病,接受治疗后于今年2月5日约下午2时30分转送至隔离病房,当时病人神志清醒但仍需接驳呼吸机协助呼吸。报告指,为保障病人安全,医护以肢体固定带固定病人在病床,其后检查呼吸机及其他医疗仪器,确认运作正常,当日下午3时20分离开病房。
医护其后于下午3时45分再次前往病房观察病人情况及记录呼吸机的数据,其间病人并无异样。至下午4时40分,医护进入房间准备进行医疗程序时,发现病人连接呼吸机的喉管脱离、病人失去意识及停止心跳,遂随即重新接驳呼吸机及为病人进行急救,其后病人回复心跳,并转送到深切治疗部留医。
委员会指,在审视资料后,相信呼吸机喉管松脱是由病人身体移动引致,并指虽然当时病人是被固定在病床上,惟其身体仍然有机会移动而引致喉管松脱,而有关情况亦是使用呼吸机的已知风险之一。
调查亦确认相关仪器包括呼吸机和中央监察仪器一直运作正常,惟涉事的病床维生指数监察仪器与中央监察仪器之间并无任何数据传输纪录,相信是由于两部仪器没有连接所致。
委员会总结导致这项医疗风险警示事件发生的三个因素,包括呼吸机和病床维生指数监察仪器的屏幕显示和声音警示在隔离病房双层门关上时,房外的医护人员难以察觉;欠缺清晰的医疗仪器覆检机制以致未能确认仪器正常运作;以及中央监察仪器跟护士站有一定距离,加上介面会同时显示多部病床维生指数监察仪的数据,医护人员一时难以清楚察觉数据变化及仪器之间连接失效。
委员会提出改善建议:
.改善呼吸机和监察仪器的警示系统,例如考虑使用扩音器及提升警示系统便利职员监察;
.建立清晰机制及核对清单以确保维生仪器及相关监察仪器运作正常并有效监察病人情况;
.改善中央监察仪器的使用介面设计和摆放位置;
.考虑采用二氧化碳监测仪(Capnography monitoring)以加强监察病人情况转变;
.提升医疗团队对医疗仪器及警示系统的警觉性。