医疗事故｜疑吸痰时不合作　病人口内被发现留有抽吸导管尖端碎片

医管局今日（26日）发布最新一期《风险通报》季刊，去年第三季公立医院曾发生5宗医疗风险事件，包括一宗遗留导丝在病人体内。另外，一名病人在吸痰时表现不合作，护士之后发现其口中有类似于抽吸导管尖端的碎片。

另外，医管局通报18宗呈报的重要风险事件，包括2宗错误识别病人身份或资料，其余全属药物事故。有医生向一名病人过度处方Baricitinib （风湿性关节炎药物）以治疗新冠病情，致病人一个月后上腹疼痛，再次入院时才发现无需继续服用。

置入中央静脉导管后未移除导丝　病人照X光始发现

据最新一期的《风险通报》季刊，披露医管局辖下医院去年第三季曾发生五宗医疗风险事件，分别是三宗经手术或介入程序后，遗留工具或医疗物料在病人体内的个案，及两宗住院病人自杀事件。

其中一宗为有大肠癌病史，癌细胞并扩散至肝脏的病人，其在私家医院接受了剖腹手术及结肠造口逆转术，却出现了并发症，需转到公院深切治疗部接受治疗，由两名医生置入中央静脉导管（CVC），提供紧急肾脏辅助治疗。

不过，其中一名医生在置入中央静脉导管后未有移除导丝，直至病人照X光时，发现遗留导丝及将之移除。医管局建议，明确定义施行置入CVC导管过程中，医生和护士的角色和责任，完成程序后应检查和签署 CVC 插入安全检查表，亦要加强相关医疗程序的培训等。

另一宗则涉及医护为一名非传染性疾病患者用“鼻咽呼吸道”（Nasal-pharyngeal suction ）吸痰与胃道管喂食，惟病人在吸痰时表现不合作。医护其后发现患者咬住胃道管。护士协助取出胃道管后，发现病人口中有类似于抽吸导管尖端的碎片。医管局建议，抽吸前应检查抽吸导管的完整性，避免对不合作的患者做口咽抽吸。

新冠病人获过度处方风湿性关节炎药物　一个月后致腹疼痛

《风险通报》亦通报18宗呈报的重要风险事件，包括16宗药物事件及两宗错误辨识病人身分。两宗错误辨识病人身分均为错误标记样本，其中一宗涉两名月经不调患者，其中一人无法完成子宫内膜取样，另一名成功能取样的病人如期做覆诊时，却发现没有样本化验结果，此时才得悉其样本被误掉。

至于药物事件则包括，一名病人因为新冠病情获处方Baricitinib （风湿性关节炎药物）、Paxlovid 和地塞米松五天。其一周后到门诊覆诊，医生继续处方相同药物16周，即约4个月份量，病人一个月后因上腹疼痛再次入院，才发现根本无需继续服用Baricitinib。