医疗事故｜明爱医院职员无为病人开氧气阀致死亡　调查揭五大混乱

明爱医院去年11月发生一宗严重医疗事故，一名老翁由眼科病房转送往深切治疗部（ICU）期间，医护未有开启氧气樽的气阀，长达1.5分钟无氧气供应，病人血氧饱和度当时持续下降，并在不久后离世。

医院其后成立根源分析委员会分析成因，今晚（30日）公布报告，指负责的医护角色及责任不清晰，离开病房前的临床交接工作不足，在职重温培训不足够及氧气樽残余氧气误导医护以为已开启气阀，涉事病房不常运送危殆病人，五个因素同时出现致悲剧发生。公布无提有无职员受处分，记者就此向医管局查询，惟获回复指没有补充。

委员会提出多项改善建议，包括加强为需要使用氧气樽和参与运送危殆病人的医护人员，提供在职重温培训，及明确划分医护人员在准备阶段和运送危殆病人过程中的角色等。

病人长达1.5分钟无氧气供应　同日离世

明爱医院在去年11月28日发生一宗严重医疗事故，一名79岁男病人在由眼科病房转送往深切治疗部（ICU）期间，医护未有开启氧气樽的气阀，长达1.5分钟无氧气供应，病人血氧饱和度当时持续下降，并在同日离世。

医院在两日后召开记者会交代事件，并指会成立根源分析委员会分析成因，而在记者会上其院长被多次问到有没有医护需要就事件负责，惟院方均拒绝回答。其院长屈铭伸指出，事件仍有很多未厘清的地方，故现阶段唔会确定事件对与错，又指如果见到有偏差会按人事程序去跟进。

指氧气樽残留氧气产生气流声音误导医护人员

明爱医院今晚表示，根源分析委员会已分析成因，指涉及五个因素同时出现才发生今次的医疗事故，四点属人员问题，一点属氧气樽设计问题：

（1）负责准备监测仪器设备及氧气樽的人员角色及责任不清晰；

（2）部分准备工作由其他医护人员协助；

（3）有医护人员仅在出发前才加入协助运送病人，导致离开病房前的临床交接工作不足；

（4）涉事型号氧气樽的气阀和氧气流量调节阀之间有可能出现潜在空间，即使氧气阀关闭，惟开启氧气流量调节阀时，残留在潜在空间的氧气可能会产生气流声音误导医护人员；

（5）涉事病房不常运送危殆病人，在职重温培训不足够。

报告无提及是否有职员需就事件停职或有任何人事责任跟进，记者就此向医管局查询，惟获回复指没有补充。

委员会就相关成因提出五项改善建议：

1. 加强为需要使用氧气樽和参与运送危殆病人的医护人员提供在职重温培训；

2. 明确划分医护人员在准备阶段和运送危殆病人过程中的角色，在出发前应检视病人情况，并在适当情况下咨询有经验的团队，例如深切治疗部；

3. 在运送危殆病人过程中，应填写运送病人表格和检查清单，做好临床交接和文件记录程序，并优化管理培训，加强团队在处理危殆病人过程中的沟通；

4. 就该型号氧气樽在设计和使用上存有潜在问题，向医管局总办事处质素及安全部反映意见；及

5. 部门应确保在氧气樽存放地点张贴使用氧气樽的海报，及在每支氧气樽上挂上提示卡。

明爱医院表示，会落实执行有关建议，提升医护人员对运送危殆病人程序的安全。医院已与家属会面，解释报告的内容，并再次就事件𦤶歉和致以深切慰问，医院会继续与家属保持沟通及提供所需协助。