玛嘉烈AB型病人被错输O型血 护士漏核对病人身分 将启人事程序

撰文: 朱韵斐
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有玛嘉烈医院护士4月时“点错相”,将原本预备输给一名O型血的男病人的血液,错误为毗邻病床、另一个AB血型的男病人输血。医院管理局今日(9日)公布调查报告结果指,涉事护士输血前没有核对病人身份、程序由多于一名护士进行,护士交代工作时又没有明确指示。玛嘉烈医院指,会就事件按人事程序跟进,又指已为涉事的护士提供额外有关输血程序的培训。目前该护士继续上班。

玛嘉烈医院4月6日时发生事故,AB型病人被错输O型血。(资料图片)

医院管理局今日(9日)就玛嘉烈医院输错血液事件公布调查结果,指有3个因素导致事件发生,包括涉事护士输血前没有核对病人身份、程序不是由同一人完成,以及护士交代工作时没有明确指示。

调查小组建议,医护人员进行输血程序中,在样本采集、开始输血及输血过程受中断而需要重新连接喉管时,都需要核对病人身份;过程中断并重新连接喉管时,需要再次核对病人身份;医护交代工作时又须有明确指示。

玛嘉烈高层于事故当日见传媒解释事件。(资料图片)

玛嘉烈医院指,事件中两名病人已分别于4月7日及8日出院,院方会就事件按人事程序跟进,落实小组提出的各项建议,以避免同类事件再次发生,医院并再次就事件衷心致歉。

一名63岁患有末期肾衰竭、O+血型的男病人,4月6日入住玛嘉烈医院,病人出现贫血需接受输血。开始输血程序两分钟后,护士发现喉管内有气泡,于是暂停输血程序,并交由另一名护士准备新的输血喉管。第2名护士接手预备新的喉管后,错误将喉管接驳至邻床另一名70岁患腹膜炎但毋须接受输血的男病人。该病人的血型为AB+型。病人接受输血后约5分钟,第一名护士发现事件,即时停止输血,估计当时少于5毫升的O+型血液已输给病人。

输错血事件中的两名病人,已分别于4月7日及8日出院。(视觉中国图片)