玛嘉烈医护输血“点错相” AB型男病人被输入O型血
玛嘉烈医院发生严重医疗事故,男病人被输错血!该院原本安排为一名内科属O型血的男病人输血,并计划使用一包O型血,不料护士出错,向毗邻病床、另一个属AB血型的病人输血。幸好,O型血是万用捐血者,而AB血型是万用受血者,即AB型的病人可接受O型等血型的血液。初步显示,两名病人无受大影响。
九龙西医院联网总监暨玛嘉烈医院行政总监董秀英交代事件,一名63岁患末期肾衰竭男病人,因腹膜炎今日入住玛嘉烈医院,需接受腹膜透析治疗。因病人贫血需要输血,医生于今早11时45分安排为他输血,核对其血型O+型。其后一名资深护士检查血包资料正确,惟输血约2分钟后,该护士听到输血泵发出警示,及见到喉管内有约2厘米气泡,尝试释放气泡但不成功,即时暂停输血程序,而血液未有输送至该病人体内。
护士错为隔离病床病人输血
该资深护士因要为其他病人派药,交由另一名年资约一年多的注册护士准备新输血喉管。岂料,该护士准备好新输血喉管后,便错误将喉管接驳到毗邻病床的70岁、患腹膜炎的男病人,惟该病人血型为AB型及毋须输血,约5分钟后首名注册护士发现有错后,已即时停止输血。不过,该男病人已输入少于5毫升的O+型血液。主诊医生马上检查该病人维生指数正常,目前该病人情况稳定,院方对此致意深切歉意。
董秀英表示,医院将成立调查小组,预计事故报告会在6至8周内完成。她承认护士在输血前核对病人身份时有遗漏。
血液科医生:今次事件“纯属幸运”
玛嘉烈医院内科及老人科部门主管罗振邦补充,年资浅的护士当时疑仅以“点一点头”确认病人身份,说“这并非正常确认病人的步骤,应该问病人姓名及手带。”涉事病房在事发时有30多名病人入住,占用率超过百分百,但院方没回应护士的工作量是否过多、事发当时有多少护士的年资是两年内。
玛嘉烈医院血液学顾问医生黄立己指出,一般而言O型血液可输给其他血型病人;若是A型血错误输给B型人士,B型者会有严重溶血反应,甚至死亡,他形容今次事件“纯属幸运”,会认真检讨,但强调不应发生事故。而涉事护士情绪受困扰,目前已安排休息,院方在未来一个月会为年资较浅的护士提供特别培训,带教活动亦会加强。
毋须输血人士额外输血 可能塞血管
虽然70岁男病人被输错O+型血液少于5毫升,但养和医院临床病理科及分子病理科主任马绍钧表示,若为毋须输血人士额外输血,因其血色素正常,故无论输入哪种血型,“强行‘谷’高血色素,而患者本身血管壁有硬化等情况,升得太高会有塞血管风险。”不过,他指正常情况下,成年人输入一包300毫升血液,血色素仅上升一度,“血色素正常为15度,至少输入3包血,才令血色素达到18度或以上,才有症状出现,但相信医护没有可能输错3包都未发现有错吧。”
他又表示,一旦输错血,首要补救措施是针对肾,“最伤是肾,要保持病人血液循环畅顺,可打去水针。”
明爱医院于2011年亦曾发生严重输错血事故,一名B型血的64岁女病人接受骨科手术后,被错误输错两包共640毫升A型血,病人其后脑出血,情况严重。女病人转送至广华医院脑外科接受紧急治疗,配血时才揭发她为B型血,并非明爱的配血纪录的A型。明爱病理学部门覆核后,怀疑化验室职员配血时未遵守核对按程序,调乱两个病人的血型。
血型由红血球细胞表面的抗原种类决定,A型及B型血各有不同抗原,AB型即两类抗原都存在,O型则是A及B型抗原都没有。O型血人士被称为万用捐血者,代表可捐予O、A、B及AB型的人士;AB型血者则是万用受血者,即O、A、B、AB型血人士亦可捐血予他。由于血液中含抗原及抗体,若输入不相配的血液,身体会产生急性溶血效应,令血液不能输送养份及氧气,严重会有生命危险。