医疗事故｜涉错误输入输注速度　血糖高病人被注射多49倍胰岛素

医管局今日（27日）发布最新一期《风险通报》季刊，今年第二季公立医院曾发生4宗医疗风险事件，当中包括一宗错误为左侧胸腔积水的患者做右侧胸腔引流。

另外，医管局亦通报20宗呈报的重要风险事件，包括1宗错误识别病人身份或资料，其余全属药物事故，包括一名患者在投诉阴囊剧烈疼痛后，获处方皮下注射止痛剂，惟两名护士未有检查给药途径，最终患者以静脉注射了药物，病人最终情况稳定。另外，其中一宗涉错误输入输注速度，一名血糖高的病人被错误输注多近50倍剂量的的胰岛素。

电子同意书未列引流手术位置　医生错误引流肺积水

据最新一期的《风险通报》季刊，披露医管局辖下医院今年第二季曾发生四宗医疗风险事件，分别是三宗手术或介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案，及一宗错误部位施行程序个案。医护透过临床检查处透系统 （GCRS）要求一名反复出现左肺积水的患者接受超音波导引引流术，以引流左肺积水。医生其后建议病人接受经皮引流术，并获病人签名同意。

不过，医生对患者的右胸部作超音波检查，发现有明显的异常胸腔积水量。虽然医护随即检查病人同意书，惟同意书上未有说明要在哪一侧胸膜引流，最终医护错误在右侧胸腔引流，而不是左侧胸腔引流，手术后 2小时内约800mL的胸腔积水从右胸排出。医护其后才发现在错误位置引流。

医管局建议，在电子同意书中应要清楚列明相关指定位置，另外亦应在指定位置或资料夹来放置临床检查处透系统申请表、同意书和介入程序安全检查表，以方便检查。

护士未有检查给药途径　阴囊疼痛病人误以静脉注射药物

《风险通报》亦通报20宗呈报的重要风险事件，包括1宗错误识别病人身份或资料，其余全属药物事故。当中包括早前威院一名先天性心脏问题早产婴，接受强心药输注期间，输注管活栓没有开启，另一宗为错误输入输注速度，一名血糖值33.1mmol/L的病人被错误输注多近50倍的胰岛素。

另外，一名患者在投诉阴囊剧烈疼痛后，获处方皮下注射止痛剂吩坦尼（Fentanyl），惟两名护士未有检查给药途径，最终患者以静脉注射了药物，幸而病人最终情况稳定。