威院事故｜涉事4医护年资至少10年正休假　院长：难肯定人为错误

威尔斯亲王医院管理曾今日（16日）交代早产婴接受强心药输注期间，输注管活栓没有开启，之后离世事故。威尔斯亲王医院院长、行政总监钟健礼就事件致歉，承认临床上有缺失，又指，涉事医护都是资深的同事，年资至少10年以上。他强调事件非想像中那么简单，因新生儿血压低情况有很多，难简单指为是人为错误：“希望大家理解件事系点，但唔系揾借口，话觉得依件事系啱。”

▼6月16日　威尔斯亲王医院高层鞠躬致歉▼

两名护士一负责换药　资深护师负责监测

钟健礼今在记者会上交代涉事医护身分，指当时有四名医护在监测该名婴儿情况，当中包括两名医生及两名护士。两名护士中有一名注册护士负责换药，另一名资深护师则负责监测换药，两人均在初生婴儿处理经验超过20年。

至于两名医生则负责抢救早产婴，以了为何婴儿血压一直下降，两人分别为驻院医生及副顾问医生职级，有超过10年初生婴儿处理经验。

4医护情绪波动正休假　钟健礼：视乎同事情况决定未来可否重回临床工作

他表示，四名医护现时情绪都十分波动，现正休假中，会视乎同事情况以决定未来可以重回临床工作。他补充，可能有不同医护人员在职业生涯时都会经历一些事故，但不代表他们就以后不可以做医生护士。他又保证，在威院工作的医护都是以病人安全为最大考虑。

可能唔同医护人员在生涯时都会经历一啲事故，但不代表佢哋就唔可以做医生护士。

至于今次医疗事故发生的成因，钟健礼表示，难以完全肯定是人为错误，因事故发生可以由不同的人为错误或系统错误发生，此亦是原因成立根源分析委员会。

他续指，大众简单理解事故只是一名主理护士做错，但事情并非如此，当时已有一名资深护士做监测，亦有两名医生在看及抢救婴儿，惟直至仪器有响号后才发现无开栓，所以不可以简单指是人为错误。他表示，待根源分析委员会进行调查才可知道成因，相关委员会由前中大医学院院长霍泰辉担任，而当调查有报告后会再与公众交代。

我希望大家理解件事系点，但我唔系揾借口，话觉得依件事系啱。

无意以婴儿本身疾病好差作开脱　钟健礼：无意逃避责任

钟健礼表示，自己有看过新生婴儿加护病房的情况，强调事件非大家想像中那么简单，“好细个BB，但有好多嘅喉”，有时亦不止用上一个三向阀，“我理解到，系新生儿血压低的情况有好多。咪咁容易即刻望到系三向阀扭错呢？我自己有啲担心。”

不过，他强调并非在找借口，“我希望大家理解件事系点，但我唔系揾借口，话觉得依件事系啱。”他又指，院方已向家属表示绝对无意逃避责任，“绝无一个意图话因为BB本身疾病好差，就话我哋今次犯嘅错误系（同佢死亡）无关系”。

威院儿科部门主管冯丽华亦补充，当时同事在床边亦做了很多护理工作，包括在中间加生理盐水及调整药物分量等。另外，由于婴儿血压低，护士亦要协助搬超声波机，以看看是否因脑出血，而令婴儿血压唔理想，过程中一直都有不同的医疗程序及监测。

威院根源分析委员会成员：

主席：
- 香港中大医学院前院长、儿科学系荣休教授及名誉临床教授霍泰辉

成员：
- 香港中文大学那打素护理学院副院长（研究）车锡英
- 威尔斯亲王医院医院管治委员会质素及安全小组委员会成员莫国和
- 医管局儿科统筹委员会主席／东区医院儿童及青少年科部门主管李国彪
- 医管局总行政经理（病人安全及风险管理）何婉霞
- 医管局港岛西医院联网总经理（护理）陈丽红
- 医管局九龙西医院联网新生儿护理顾问护师陈敏仪