威院医疗事故｜指引没写须每次检查仪器三向阀　院方即时要求改正

威院早前发生严重医疗事故，一名早产婴本周二（13日）接受强心药输注期间，输注管活栓没有开启，其后离世。院长钟健礼昨交代事件时表示，仍有待根源分析委员会调查事件，但自己认为有两方向必然要调查，包括是否应购置更敏锐的输注仪器及改善护理程序。

他表示，现时护理程序中未有要求医护要要检查活栓，故此方面医院护理总经理已即时作出改善，要求同事在儿科进行追溯过程中要检查活栓，希望可作为短暂措施堵塞漏洞。他估计，指引无列明，可能是因为觉得相关步骤简单，惟今次事件发现事情并非如此，而是可能因而发生事故，“一路我哋以为习以为常嘅嘢，一定会无问题嘅嘢，其实都会带来不良后果。”

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成立根源分析委员会调查　方向包括输注仪器是否够敏锐

威院早前发生严重医疗事故，并已成立根源分析委员会，调查事故原因。他补充，虽然现时仍有待委员会调查事件，但初步看有两个方向必然要调查，包括是否应改善护理程序及输注仪器是否足够敏锐。

未列明须检查三向阀或因步骤简单：一路无事咪无特别留意

他解释现时的护理程序中，护士输注药物需“三核五对”及“Traceback（追溯）”，惟追溯的指引中未有特别写到要看三向阀，故此方面医院护理总经理已即时作出改善，要求同事在儿科进行追溯过程中要检查活栓，希望可作为短暂措施堵塞漏洞。

被问到为何当初指引未有提及，钟健礼估计，可能是因为觉得相关步骤简单，故无需白纸黑字写下去，“好正常，闩咗佢，驳返未开返佢啰。咁咪无特别留意以为一路都无事啰”，惟今次事件发现事情并非如此，而是可能因而发生事故。

钟健礼：习以为常以为一定无问题嘅嘢　都会带来不良后果

好正常，闩咗佢，驳返未开返佢啰，咁咪无特别留意，以为一路都无事啰，但发觉原来唔系㗎。今次事件话比我哋听，一路我哋以为习以为常嘅嘢，一定会无问题嘅嘢，其实都会带来不良后果。

至于仪器方面，钟健礼则指，初步看当日仪器没有问题，是可以正常运作，加上亦不是用了很久，只用了两年至五年，故排除是老化的原因。他又指，仪器每年都有保养，但今次事件中仪器未能适时提醒医护，故未来仪器是否足够敏锐以提醒医护有没有开启活栓，将是未来一个大方向。

被问到为何一直未有察觉仪器未必能及时提醒医护，他解释，现时用的输注药物是常用仪器，而相关仪器都会用在幼童与婴儿身上，重申未来根源分析委员会会就相关方面做检讨。他又指，院方已就事宜写了信比厂房，以看看有什么解决的办法。

至于为何医护在调整强心药处方时要关闭活栓，威院副行政总监、儿科顾问医生张汉明解释，当时由于新生儿的体积细， 故在用药方面不可一直加大输注流量，而是要改用浓度高点的药物，故当时医护就先关闭了三门阀要为其转药，“唔停嘅话其他药未会流咗出嚟，啲药亦机会落唔到BB到；而更危险嘅系有可能有气泡入咗去入面。”

社区组织协会干事彭鸿昌批评，事件是“低级错误”，认为检查三向阀是否开启是常识，“姐系你开门会闩门咁。”他亦指，虽然加指引是好事，但亦忧心如将所有常识要做的事都写在指引内，会有反效果。他引述有外地研究显示，太多的检查项目反会令医护不会那么细心续项续项覆核，故两者需要取得平衡。