医疗事故｜病人被注射超出近倍麻醉药致局部中毒　入ICU及插喉

医管局今日（28日）发布最新一期《风险通报》季刊，今年第一季公立医院曾发生6宗医疗风险事件，当中包括一宗住院病人自杀个案，该病人在评估为自杀风险“低”后，获护送至警署落口供。警方其后通知患者正式落案起诉，病人潜逃后自杀身亡。

另外，医管局亦通报22宗呈报的重要风险事件，包括两宗错误识别病人身份或资料，其余全属药物事故。一名过轻患者被注射超过建议注射剂量近倍的麻醉药物，病人局部麻醉药中毒，须入深切治疗部（ICU）及插喉。

据最新一期的《风险通报》季刊，披露辖下医院今年第一季曾发生六宗医疗风险事件，分别是五宗手术／介入程序后遗留工具或医疗物料在病人体内的个案及一宗住院病人自杀事件。

精神分裂症患者到警署获悉被起后　潜逃寓所堕楼身亡

住院病人自杀个案方面，一名由药物引起的精神病、抑郁症和药物滥用史的患者，在警方发现其醉酒后，以“管有危险药物”罪名拘捕，并被强制送入医院精神科观察室。

她被诊断出患有精神分裂症，并服用兴奋剂依赖综合症，在住院期间通过药物治疗和无物质环境，精神状态有所改善。患者在住院后两个月，获批准往警察局就“管有危险药物”控罪落口供，并取回她的身份证。她当时的自杀风险水平被评估为“低”，并且被评估为精神状况良好。

患者由一名社工陪同，并由两名警务人员护送至警署，惟得悉被落案起诉后，患者潜逃并在她的住所跳楼自杀身亡。医管局建议，探讨警方可否改由到医院与涉事病人面谈，并通过自杀风险评估表 （NGASR） 加强评估病人的自杀风险水平

《风险通报》亦通报22宗呈报的重要风险事件，包括2宗错误识别病人身份或资料，其余全属药物事故。一名过轻患者因肺功能差，而需要进行前哨淋巴清除及全淋巴清除的乳房切除手术。不过，在麻醉师进行手术期间，患者被注射了62.5毫克的布比卡因（bupivacaine）和310毫克的利多卡因（lignocaine），超过建议剂量的173毫克的利多卡因（lignocaine）近倍，结果病人局部麻醉药中毒，须入深切治疗部及插喉。

为避免同样事件再发生，医管局指，医生应患者体重等临床情况适当调整药物剂量参数，另亦应加强麻醉师执行高风险手术的培训和监督，并设立重要药物剂量提醒。

麻醉师误将镇静剂当止咳吐予病人致血压脉搏短暂下降

另一宗药物事故，则是一名患者在全身麻醉下接受了选择性左髋关节置换术，惟由于在麻醉过程中，原麻醉师将案件交给了另一位资深麻醉师，故在手术临近结束时，高级麻醉师误将上个手术时无意中留下的200mcg/2ml的镇静剂给予病人，而不是4mg/2ml的止吐剂。患者出现血压和脉搏短暂下降，而需用上麻黄碱进行治疗，直至原麻醉师回来后才发现用错药。

医管局建议，每次手术完成后需归还未使用的药物，而工作环境亦需改善，并提供工具予员工检查药物。医管局亦建议，放置麻醉车内各种药物的位置清晰明确：药物应有清晰的标签并彼此分开，例如使用抽屉隔板。