明爱医院病人鲠死｜报告揭4问题　同一喂食术语解读可完全相反

明爱医院今年3月一名应吃“软餐”的75岁男病人，被错误喂食“正餐”，结果鲠死。明爱医院事后成立根源分析委员会分析成因，院方今（6日）公布报告，指出医生在病人病历上写英文“DAT”，即“Diet As Tolerated”（可耐受饮食），代表计划让病人恢复日常可进食的膳食，但护士将有关术语理解为正餐。

报告指今次事件的根本原因是医护人员对有关术语“DAT”有不同解读，导致临床团队之间出现沟通落差及无法达至一致的做法。医护人员在厘清饮食指示方面缺乏沟通；部份电子系统内的标准膳食种类包含可耐受饮食的英文术语“DAT”；电子床头显示板系统中，“DAT”不是一个标准选项，然而医护人员却可输入有关术语。四个问题导致这宗人命事故。

报告指医生写“DAT”代表计划让病人恢复日常可进食膳食

一名有高血压及认知障碍症病史、缺乏沟通能力的75岁男病人，今年2月28日因腹部胀痛及无法排便入住明爱医院接受治疗。根据医院纪录，病人自2月起由进食碎餐改为糊餐。

根源分析报告指出，因应病人情况好转，他于3月2日由禁食转为流质饮食。到3月3日，医生的医嘱将其饮食指示改为“DAT”，即“可耐受饮食”的英文术语，即计划让病人恢复日常可进食的膳食。

护士将“DAT”理解为正餐　病人喂食期间鲠喉后不治

不过护士将有关术语“DAT”，理解为正餐，结果病人被喂食期间鲠喉，经抢救后不治，于同日下午离世。

报告：医护人员饮食指示缺乏沟通　标准膳食系统包含“DAT”术语

报告指今次事件的根本原因是医护人员对有关术语有不同解读，导致临床团队之间出现沟通落差及无法达至一致的做法。

委员会认为事件亦涉及多项因素，包括医护人员在厘清饮食指示方面缺乏沟通；部份电子系统内的标准膳食种类，包含可耐受饮食的英文术语“DAT”，可能导致医护人员认为有关指示属于特定的膳食种类。

部份院校护理教学教材将“DAT”等同正餐

报告又指有关术语在部分护理教学教材内，“DAT”的意思等同正餐，这可能导致在日常临床实践中出现不同的理解。

资料显示，当时在事故后，网上有自称护士或学护发帖，指“DAT”等于正餐，其中圣方济各大学有简报用中文解释“DAT”即等于正餐；中文大学教材亦指“DAT”等于“Full diet（普通饮食）”，当中包括米饭、肉类及蔬果，更写明是病人胃口、进食能力等情况许可下才会指令“DAT”。

“DAT”非标准选项　惟医护人员可输入有关术语

委员会亦发现，在使用电子床头显示板的系统中，“DAT”不是一个标准选项，然而医护人员却可输入有关术语，导致为病人选择膳食上出现不同的解读。另外，医院亦没有一套标准化的流程用于病人评估、膳食选择及记录病人的可耐受饮食。

委员会建议所有表格及电子系统内移除“DAT”选项

委员会提出四项改善建议，明爱医院表示会落实执行，加强医护人员培训以确保他们对“DAT”的定义有正确理解，并在日常实践中有效执行。四项建议如下：

．统一对可耐受饮食术语的解读，并就此与医护人员沟通；
．在所有表格及电子系统内移除“DAT”的膳食种类选项，以消除歧义；
．改善由病人评估、沟通以至提供膳食方面的膳食管理流程；及
．统一膳食管理系统与电子床头显示板系统内膳食选项，并改善相关系统的介面，令资料能即时同步，减低误解饮食指令的风险。

医管局：已统一“DAT”定义　不代表任何特定餐饮质类

医管局已统一对“DAT”可耐受饮食术语的定义，将其明确定义为一种按病人可耐受程度、喜好及医疗状况，并经专业评估后制定的饮食方式，不代表任何特定的餐饮质类。

明爱医院：再向家属致以深切慰问

明爱医院表示，已与家属会面，解释报告内容，并再次向家属致以深切慰问。医院会继续与家属保持沟通及提供所需协助。