保险｜乳癌者住私院仅获12天费用　保险投诉局裁须赔1个月涉30万

保险索偿投诉委员会去年接获646宗投诉个案，同比上升5%，主要涉及医疗和住院保险及旅游保险。在已经审结的356宗索偿投诉中，有111名投诉人获最终得保险公司赔偿，涉款逾千万元，涉款最高的一宗为120万元。

有乳癌患者入住私家医院近两个月，起初保险公司仅赔偿12天的住院费用，认为事主住院时间过长且没有医疗必要性。委员会收到投诉后，倚重主诊医生意见，裁定需赔偿至少1个月的住院费用，涉款约30万元。亦有人购买宠物保险，爱犬确诊外耳炎3度就诊，保险公司认为宠物投保前曾经敏感，拒绝赔偿后两次的医疗费用。委员会认为拒绝赔偿的理据薄弱且不充份，裁定保险公司支付3,000元费用。

主要涉医疗住院保、旅游保　逾半投诉条款

保险投诉局去年接获646宗投诉，已审结的356宗索偿投诉中，有111名投诉人获赔偿，涉款1,050万元。投诉主要涉及医疗和住院保险以及旅游保险，约54%有关保单条款的诠释。

356宗个案中，有42宗需要投诉委员会裁决。投诉委员会主席徐福燊表示，有9宗个案投诉人投诉得直可获赔偿，赔偿额最高的一宗个案达120万元。其余，33宗维持保险公司赔偿决定，委员会曾建议其中一宗个案的保险公司以通融方式处理，最终获接纳。

个案一：投保人确诊右乳癌　被指没申报医疗纪录拒赔

最高赔偿金款为120万元的个案中，投诉人投保时申报健康良好，4年后右乳房确诊乳癌，向保险公司申索。保险公司指，投诉人曾有肝硬化的医疗纪录，投保持未有披露，拒绝赔偿。

委员会调查发现，投诉人保单签发当日，曾向保险公司主动申报父亲曾用其社会保障卡就医，该肝病纪录属于他而非投保人。保险公司4个月后才回复，要求投保人签署补充文件，但未收到回复，于是发信指暂停重新核保，并保留在投保人索偿时全面调查的权利。

委员会称，投诉人提供客观的医疗证据，证明她投保后的健康检查结果正常。委员会考虑到肝硬化完全逆转的情况罕见，认为投诉人检查结果具说服力，判定保险公司需支付120 万元的乳癌危疾赔偿。

个案二：乳癌病人仅获赔12天住院费

另一名患上乳癌的事主入住私家医院近两个月，接受化疗及物理治疗等。最初保险公司向事主赔偿首12天住院费用，认为其后住院时间过长并且没有医疗必要性，决定只支付事主接受化疗当天及完成化疗后两天的住院费用。

投诉委员会最后倚重主诊医生意见，估计投诉人至少需要住院一个月的说法，裁定保险公司需全额赔偿事主至少一个月的住院费用，以及相关必要治疗及药物费用，涉及额外金额约30万元。

个案三：宠物犬确诊外耳炎　保险公司指过敏拒赔

有事主购买宠物保险后，其宠物因耳朵发红求诊，发现受酵母菌感染，诊断为外耳炎，保险公司理赔。事主一个月后两度再带宠物犬求诊，再度诊断为外耳炎，以及存在过敏问题。保险公司审查医疗记录后认为，投诉人投保前宠物曾有过敏症状，引致后续的耳道皮肤问题，故此拒绝赔偿第二、三次的医疗费用。

委员会调查发现，宠物犬2022年的诊断结果为“过敏？”，仅为怀疑性质，而非确诊。另外，宠物于投保半年后首次确诊外耳炎，当时发现酵母菌感染。由于缺乏医学证据证明酵母菌感染是由过敏引起或与之相关，委员会认为保险公司以“已存在病况”为由拒绝赔偿的理据薄弱且不充分，要求其支付合共3,000元的两次门诊费用。