保险投诉局去年接622宗个案　最多涉住院医疗　赔偿总额达688万元

保险索偿投诉委员会今日（28日）公布去年共接获622宗投诉个案，同比上升4%。当中361宗个案已经完成审结，有89位投诉人获得保险公司赔偿，涉及赔偿额达688万港元。当中最高赔偿额的个案涉及受保人于投保后确诊自闭症，被保险公司质疑没有如实披露病历资料。最后委员会认为不同婴孩的发展有差异，投诉人获赔23.4万元。

投诉委员会主席徐福燊称，去年保险索偿投诉委员会共处理749宗投诉个案，其中622宗属新接获的个案，当中361宗个案已经完成审结。

最高赔偿金额为23.4万元

于已审结个案中，35宗转交投诉委员会审议，10宗裁定得直，共有89位投诉人获得保险公司赔偿，涉及总赔偿额达688万港元，当中获得最高赔偿的个案金额为23.4万元。不过，当中有超过一半的投诉个案表面证据不成立，没有如实申报、没有住院需要、索偿为保单不保事项及不符合保单基本要求。

保险公司质疑牙医不属“注册医生”

投诉委员会主席徐福燊称，投诉个案中涉及住院医疗的最多。有个案因颞颚关节内部紊乱，入住私家医院接受口腔手术及治疗。他于索偿时被保险公司指牙科治疗不受保，加上主诊医生为牙医，不符合保单内“注册医生”的定义，故不给予赔偿。

投诉委员会其后检视保单内容，当中列明承保“经适当转介的口腔手术，以治疗颌骨脱位或骨折；切除颌骨良性或恶性肿瘤”。委员会认为保单内的条款清晰列出可获保障的牙科治疗或口腔手术的类型，涉及的治疗及手术不应再受只由“注册医生进行”的限制 。不过，受保人的主诊医生其后澄清受保人的病况为颞颚关节盘前移，与受保的脱位或骨折无关，故最后裁定定保险公司不予向决定合理。徐福燊指，该个案中进行手术的人符合要求，但手术内容不符，提醒市民要清楚保单内不保事项的条款。

投保后确诊自闭症 被裁定投诉得直

此外，有投诉人为1岁大的儿子投保后半年，其儿子确诊自闭症，故向保险公司提出早期危疾保障索偿。不过，保险公司质疑投诉人未有如实披露病历资料，指其儿子在6个月大时生长迟滞，并在8个月大时对母亲呼唤名字无反应等。

投诉委员会其后发现，投诉人儿子于12个月大时的身高和体重均在男孩的正常生长范围内，加上不同婴孩的发展有差异，认为投诉人的回答不属于未有如实披露病历，裁定投诉人得直，获赔23.4万元。

医疗需要定义为有否必要在医院进行

当中有个案因肛门肿胀及疼痛，入住私家医院2天接受磁力共振、超声波及化验，其后在9天后再入院接受手术。不过保险公司只赔偿第二次住院费用、即因手术入院开支，认为首次入院为手术前评估，没有医疗需要，由于可以安排在门诊进行，属非紧急性住院。由于保单内的不保事项列明不赔偿可于门诊完成的医疗服务，故最后委员会裁定保险公司决定合理。

徐福燊提醒，保险对于医疗需要的定义为是否有需要在医院内做，若涉及的程序可以在门诊进行，则属于没有医疗需要，不在保单保障范围内。