肝移植女病人玛丽医院染丙肝死亡　疑经辅助抽血器感染　全球首例

玛丽医院发生一宗院内感染丙型肝炎个案，一名53岁女病人完成尸肝移植手术约一年后，肝功能不正常，其后确诊感染丙型肝炎病毒，最终于去年12月死亡。香港大学医学院微生物学系讲座教授袁国勇教授指，追查病毒来源时排除了病人经换肝或血制品感染，较大可能是涉及抽血程序中可重用的工具“辅助抽血器”（blood collection tube holder），他形容今次事件罕见，全球未有其他案例。

袁国勇在今日（31 日）特别发布会上指出，死亡的女病人于2016年10月进行肝脏移植，一年后发现肝功能不正常，惟进行各种检查均未发现病因，院方于2017年12月1日为其进行的丙型肝炎病毒测试发现，血液中的病毒已达每毫升1亿粒，病人最终于两日后离世。

院方追查后发现，死者入住的病房K16S中，曾有一位滥药吸毒者住在该病房，死者经抽血程序中可重用的工具辅助抽血器感染，袁国勇形容今次事件罕见。

调查期间，发现病人8月6日至19日期间入住玛丽医院，同一间病房有5人感染丙型肝炎，经调查后，因为病人与同病房的静脉滥药者的基因型相同，相信源头来自该名滥药者，但两名患者床位相隔甚远，另一病人是男病人，二人未曾接触过。袁国勇指出：“只有辅助抽血器在两者之间有关系，护士发现辅助器内有些血点，发现血的基因型和以上两名病人一样。”

袁国勇指出，一是抽血后拔出真空抽血管时，有血点溅出，污染抽血管嘴及辅助抽血器内壁，医护人员手部或手套接触到，再为下一名病人抽血时传染第二个人；另一可能是将抽血针插入辅助抽血器时，针尾接触到辅助器内壁而带有丙型肝炎病毒，当抽血时将病毒打入病人体内。

玛丽改每日更换一次辅助抽血器

被问到今次事件是否属于医疗事故，袁国勇指全球文献均指辅助抽血器安全，今次是首次发现该器皿的风险，事件中看不到有任何人为疏忽，他又指死者是多器官衰竭致死，丙型肝炎并非致死的单一原因。

玛丽医院行政总监陆志聪医生指，今早（31日）向死者的丈夫解释死者感染丙型肝炎病毒的源头，他强调院方最紧张病人的安全，现在高危病房的辅助抽血器已改为每日更换一次。他又指辅助抽血器只有在损坏的情况下丢掉，目前没有统计平均使用多少次才会丢弃。他有信心玛丽医院可以在短期内可以做到每日更换辅助抽血器，而现时每天约有2,000名病人需在玛丽医院抽血。

医管局预计，换掉辖下所有医院的辅助抽血器将花费数百万元。医院管理局质素及安全代理总监苏咏仪医生补充，已通知全部前线同事辅助抽血器的危险性，会尽快将现有重用的辅助抽血器换成单次使用。