走出医管困局 手术刻不容缓
医院管理局自1990年成立至今，是本地公营医疗服务的最大提供者，统领逾百间公立医院、专科或普通科门诊，掌管7.6万员工和每年数百亿元计的公帑。当年政府下放管治权力给医管局，由医生为主的业界自主提供服务，目标是根治病床爆满等医疗缺失。如今医管局自身难保，政府和公众要认真思考，如何为医管局动手术，清除各项管理病灶。
港英政府成立医管局，源自1985年发表的《史葛报告书》。顾问建议政府下放权力到新的医疗管理机构，并脱离公务员体系，期望管理更有效率。为何要推行这项改革？1980年代的公营医院一样塞爆病人，医护界批评行政程序繁复冗长，医疗开支也不断上升。
当时的公共医院区分政府医院及由慈善机构营运的补助医院，两者在环境、员工待遇和管理的差异愈趋明显。报告书提出多个改善目标，主要包括：重整政府医院及补助医院架构、人手及资源使用；减少医院拥挤，提升服务水平；改善医疗融资及成本控制。报告认为，独立成局并脱离公务员系统有以下好处：一、透过任免员工，加强医院层面的问责能力；二、加入更多专业及民间代表以对公众问责；三、政府可透过拨款和董事局，确保医管局紧跟政府政策，尤其肩负照顾病人的重任；四、提升补助医院认受性，统一政府及补助医院员工待遇。
另一方面，根据公共行政学者张炳良研究，政务官和医生趁机厘清管理权责。当时由政务官主导的卫生福利司，以及由医生主导的医务卫生署不咬弦，政务官在医务卫生署受制于医生，医生则不愿意由外行人参与医疗管理工作。两者均有意调整架构，医生掌资源调拨，政务官掌政策。
不可不提，港府整个医疗体系改革也受着当时英国公营部门改革牵动，医管局可算是先行者。至于减少过分拥挤，报告书建议增设医院急症室做好守门员角色，避免病房接收非严重病人，重新调配医院之间及医院内部的病床，加强病人转换病房的效率等。政府也落实《史葛报告书》建议，把住院费与成本挂钩，逐步收回成本。
医管局在1990年成立至九七回归前可以说是蜜月期。医护掌握行政权力，政府只有委任及指派最多三名公务员为医管局大会成员的权力，主要是向医管局购买医疗服务的采购者。员工—尤其补助医院员工—的薪酬待遇及晋升阶梯显著改善，医院人手和病床数目上升。举例说，由1992年底至1997年底，医管局医生和护士人数分别增加近四成和两成多（见表一）；同期病床量增加约两成，两者增幅均较医管局成立前几年快。
在管理模式方面，研究本地公共行政制度的学者黄兆辉分析，医管局成立后，高层强调机构管理和控制，例如不断加强管理职位，以前的顾问医生或护士长都改称经理，行政工作的比重日增。总的来说，医管局的开局不错，很多资深医护人员回忆，那场改革终结帆布床满布的日子，令人欣慰。
供需失衡 医院乱象重现
报告书估计成立医管局有助控制政府拨款，例如透过提升现有服务，延缓建设新医院，抵消转制的额外开支，结果事与愿违，政府的医疗投入飞涨。究其原因，除了薪酬开支增长外，公立医院服务提升，尤其是大力发展专科，吸引更多市民使用专科门诊及急症室，抵消了增加人手的好处。政府在1993年建议提高公立医院收费但遭市民反对，无法减轻医疗开支承担。幸而政府财政收入大涨小回，拨款飞涨并未弄垮公营医疗系统。
医管局的考验，在成立第二个十年出现。亚洲金融风暴重创香港经济，政府及公共部门落实资源增值计划减少财赤，医管局遂在1999/2000年度起节省开支。即使本地经济在沙士之后回稳，政府仍于2003/04至2005/06年度缩减医管局拨款预算，先前提及的任免权力，体现于那几年的节流措施，例如减少新聘医护，削减新人薪酬待遇，以“肥鸡餐”鼓励资深人员离职。更糟糕的是，政府认为医护人手过剩，削减大学医科生学额和关闭护士学校，而医管局以增设日间手术及复康等服务为由，在2003年起连续几年削减住院病床。但是，其间住院病人数目没有下降，专科门诊和急症室的求诊人次上升，日间住院服务疏导病床使用的能力有限，公营医疗体系的供求严重失衡（见表二）。
医管局治下开初，医生和病人比例其实并未真正令人满意，金融风暴则令问题恶化。政府近年拨款大学和医管局比较松手，但由于增加医护学额和培训专科人手，动辄十年八载，输入非本地医生应急也受阻挠，新增医管局医生仅属追落后。最讽刺的例子莫过于运作中的病房经常爆满，但近年新落成的医院，部分病房缺乏医护团队，唯有丢空。
政府多次推动医疗融资改革，以期减轻政府负担及分流公营医院病人到私营市场，但成效不彰，预计今年实施的自愿医疗保险也需时间验证效用。基层医疗及公私营协作计划也口惠而实不至，未能大幅分担专科门诊压力。前线医护油尽灯枯，不少被私家医院和医疗集团挖角或者自立门户。
工作繁重山头主义 燃改革之火
公营医疗供求失衡，除了人手问题，当中的资源调配及人事管理冲突变得尖锐。香港大学医学院院长梁卓伟日前炮轰医管局医生不断开会和埋首行政工作；前线医生和护士也抱怨，用作评审医院质素、加强病人安全的医院认证计划，运作十年衍生大量文书工作和考核，占去诊症时间，无助病人复康之余，更累积对管理层的怨气。虽然医管局在去年7月中止认证计划，但随后宣布明年复推类似计划，前线同事纷纷担忧噩梦再来。
好一段时间，联网制度常被炮轰助长山头主义。地区联网制度在1992年设立，并于2001年发展至现时七个联网，原意是促进各个联网内医院的合作，善用资源，病人可在一个联网得到全面治疗。如果联网执行顺利，还可促成内部市场在竞争中求进步。然而，现实是联网之间充斥人事斗争，病人利益亦受影响。
多位医生代表批评联网拥兵自重。香港大学感染及传染病中心总监、香港公共医疗医生协会时任会董何柏良在2013年的电视访问直斥每个联网“有如独立王国”，医院爆发恶菌也没有通报医管局及卫生防护中心。同期，协会时任会长佘达明指，医管局本有中央统筹委员会为总部监察专科的服务质素，但委员会成员关系密切，有如“同门师兄弟”，容易包庇过错，总部无法驾驭联网的资源不均。
山头主义也体现于漫长的专科门诊轮候时间。最近两任医学界立法会议员梁家骝与陈沛然均曾批评，轮候时间长的专科门诊，会获得更多资源和人手，意味着联网和医生有很大诱因留住病人，任由新症长期轮候。宏观来看，联网的拨款准则扭曲医生行为，所以联网资源分配需要改革。无怪乎梁家骝曾提出解散医管局议案，主张废除联网制度。
要求解散医管局或是噱头，或是一时之气，议案一如所料被否决，但社会不会就此放过医管局。政府在2015年发表检讨督导委员会报告，承认医管局有山头主义以及其他资源调配和沟通问题。医管局接纳建议，陆续推出改善措施，主调是收回联网权力，加强中央统筹，以确保提供一致服务，又加强高级管理人员和临床人员的轮调。
陈沛然上周向《香港01》表示，上述措施有效打击山头主义，例如致力确保各个联网获得同等资源。但他不讳言，中央统筹也有缺点，包括医护被不断召到医管局总部开会。这就正正回到梁卓伟的批评，即开会挤压了诊症时间。就此，局方须积极寻找平衡点，谨记开会只是过程，服务病患才是目的。
解药变沉疴 政府须推动医管局革新
回望过去，政府和医护界曾经寄望医管局成为解决医疗体系沉疴之道。成立之初，医护人手待遇提升，病人满意服务。可惜，医管局今天已由良方逐渐变成问题的根源，病房重现放满病床的日子，士气低落。既然医管局现况有违当初《史葛报告书》加强问责能力的期望，政府须检讨与医管局的委托关系，例如修改法例，增加医管局大会的官方代表和社会服务、病人组织的参与，强化制衡及监督角色。
至于医管局内部，当联网制度是主要矛盾，管理层必须持续消除地区联网的拨款和管理差异，不断改善拨款模式，重修与前线员工的关系，减少人手流失。就上述例子而言，在缩短专科门诊范畴，医管局适宜探讨在不损害现有诊症质素的前提下，鼓励医院多劳多得，增加缩减轮候人龙的诱因；新轮调及升迁制度要更公开透明，避免偏袒。此外，管理层必须改良评估绩效管理模式，避免异化成无意义评核，阻碍日常医治病人工作。
1985年，政府委托顾问公司研究医疗改革，用五年时间，集各界之力诞生医管局。政府能否再次鼓起勇气，用五年甚至更短的时间，清除医管局的瘀血？
上文节录自第150期《香港01》周报（2019年2月18日）《走出医管困局 手术刻不容缓》。
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