医管局管治流弊丛生 是沉疴难治或是无意改善？
每逢流感高峰期，公营医疗体系压力不胜负荷，医护人员怒火难熄，矛头直指医院管理局管理不善。公立医院压力点前线医护人手不足，坊间众说纷纭医管局应加钱加人，尽可能减低前线医护的流失率。但医管局内部问题错综复杂，加上财政的先天掣肘，导致今时今日问题丛生的情况。更有声音提出，要改革医管局，才能改变现在沉疴难治的境况。究竟医管局现时面对甚么窘境？医管局要进行改变，是不能还是不为？
医管局管治问题上集：公立医院医生压力爆煲 医管局管治失当责无旁贷
公立医院的压力点人手不足，许多医生需要超时工作，而医生在申诉大会其中一项控诉，便是批评为超时工作“补水”的特别酬金计划（俗称SHS）不吸引。医管局总裁梁栢贤亦表示，收到SHS的加班金额较实际时薪少的意见，例如有高级医生销假工作，但SHS薪酬却只按专科医生计算。医管局上月因应流感高峰期，宣布将SHS的津贴金额提高10%，并且改为按照员工现时薪酬作计算基准，但声称这项措施只维持十二周，之后或会回复“七折支薪”的状态。
医管局的紧箍咒
既然SHS的吸引力欠佳，如果将上调SHS的薪酬金额措施恒常化，甚至直接调整医生薪酬又是否可行？现在任职公立医院内科医生的立法会议员陈沛然，则以紧箍咒作喻，解释医管局为何难以轻言加薪留人：“医管局是政府资助机构，按规定雇员薪酬不能优于公务员。更甚者，无论我是做八成临床两成行政，还是两成临床八成行政，只要职级一样便拿相同薪水，不会多劳多得。”
2015年，政府决定高级公务员额外加薪3%，但医管局医生未能跟随，引发香港公共医疗医生协会发起联署及静坐行动，抗议公院与卫生署医生“同工不同酬”。医管局后来让步，动用内部资源为约3,200名公院医生加薪3%。有消息指局方最初抗拒加薪，是因为未能就薪酬调整获政府额外拨款。陈沛然解释，相关规定的原意是防止运用公帑的资助机构过度膨胀，但当人才流失时，局方却难以大幅加薪留人。
在增加公院人手上，除了体制内难以撼动的SHS、争议大的引入海外医生外，还有一项便是兼职医生制度。这项恒常化制度始于2006年，原意希望私家医生协助公营医疗运作。若行之有效，这项制度原则上可补充公立医院人手，但陈沛然批评它难吸引私家医生回巢帮忙，而一切只是“钱”作怪。
陈沛然解释，政府财政受《基本法》107条的“量入为出”原则限制，对经常性拨款把关十分严谨。医管局增聘医生的薪酬不仅涉及经常性拨款，更会令其他开支一阔三大：“增加一个医生，还需要护士、姐姐（助理员）、病床……”可见增聘医生不仅牵涉薪酬，亦需要配套。医学会副会长林哲玄亦有相同见解：“外科需要经常做手术，但公院的手术室除了急症室以外，其余的可谓是‘办公时间开放’，如此一来已经有限制。”陈沛然直指，相对SHS，兼职医生制度需以更高价钱，才有足够诱因吸引私家医生申请，就医管局的财政而言，注定兼职医生制度难成主流。
今年流感高峰期医生“叫晒救命”，便未见医管局特别呼吁私家医生申请兼职医生。据林哲玄观察，去年聘请了较多兼职医生，“医学会去年有帮忙呼吁医生申请兼职，然后把名单交予医管局。今年不知是否因为医院没那么爆？”他苦笑，“我有问过局方，他们只是重复有恒常机制，有兴趣可以报名。”
不患寡而患不均
近日医护人员的怒吼，令社会再度关注医管局长久以来的老大难问题。回到当初成立医管局本意之一，便是让公营医疗管理更有效率，不受政府体系运作所限。但时至今日，医管局却发展成另一个“官僚”机构，俨如独立王国。即便医管局在财政资源上有先天限制，但不同声音均质疑公营医疗体系爆煲背后，原因与医管局管治文化密不可分。
其实大家对医疗的诉求很简单，就是在流感高峰期那几个重灾区不要再如此爆满。若局方增加人手，却放在行政工作上，即便再增加1,000个海外医生都不会够！
“不患寡患不均”多次在陈沛然的网志上被提及。他并不认同“公立医院医生人手不足”的说法，原因是比起2011年医管局有医生5,232名，2017年医生人数已增加到6,072人，足足多了840人，但流感高峰期仍会出现“做死医生”的情况。他认为，个中原因是人手没有分配到合适的地方。“每一年流感高峰期，永远都是急症室、内科、儿科三个地方‘火烛’四个星期，年年同一个时间、同一个位爆煲！”他认为分配不均是医管局根本的管理漏洞，当问题一日未解决，一日都不能回应社会及市民的诉求。“其实大家对医疗的诉求很简单，就是在流感高峰期那几个重灾区不要再如此爆满。若局方增加人手，却放在行政工作上，即便再增加1,000个海外医生都不会够！”
分配不均还体现在各医院缩短专科门诊的非紧急轮候时间上。陈沛然多次强调，轮候时间是一个可以“人为控制的产物”，由于各联网的主管有权力决定如何分配人力手资源在紧急、半紧急以及非紧急门诊服务上，所以在不同联网之中，即使非紧急病症的个案数字相约，亦可能出现截然不同的轮候时间。（见表二）
以七大联网病人前年轮候非紧急的眼科专科门诊为例，可以发现轮候时间由约两个月（九龙东）至近两年（九龙中）不等，而两者的非紧急新症数字其实相距不远，都是约九千多个。吊诡的是，轮候时间最长的九龙中联网，拥有的眼科医生数目却是联网之中最多。相反，处理最多非紧急新症，甚至处理最多眼科新症的新界东联网轮候时间却是第二快。
联网如何分配人手资源是各自的行政决定，但亦要回应社会市民的诉求，不能够加人加钱以后，轮候时间还更长。
陈沛然由以上例子引证，各联网分配人手在非紧急门诊的准则各异，并无统一机制：“如果他们将更多人手放在紧急门诊、手术上，相对放在非紧急的人手便会较少，这也是各自的行政决定。但联网亦要回应社会市民的诉求，不能够加人加钱以后，轮候时间还更长。”
数年前，坊间曾质疑部分医院联网无意缩短轮候时间，借此争取更多拨款。陈沛然澄清轮候时间并非争夺资源的考量，但他认为，无论是缩短轮候时间，抑或处理流感高峰期，重点均不在“增加人手”，关键是如何“调配人手”，而以往亦有先例：“不仅当年‘沙士’我们做过大规模调配工作，即便是2009年的猪流感大爆发，亦试过内部调配人手处理问题。同样道理，为什么流感高峰期那四星期不能抽调人手帮忙？为什么不能抽调一部分人手缩短专科门诊轮候时间？”
层层管治下的层层问题
另一个针对医管局的指控是行政管治架构臃肿，联网之间存在山头主义。食物及卫生局辖下的医院管理局检讨督导委员会在2015年发表首份检讨报告，颇大篇幅回应山头主义问题。但在改革整个医管局体制而言，报告能够发挥到它应有的作用吗？层层管治犹如“判上判”，对高层和前线有什么实质影响？
“作为一份回应山头主义的报告，它的效用是十分明显的，因为在报告发布至今短短三四年，基本上山头已经消失得七七八八。现在一个联网有的东西，七个联网都要有，一无便全部无，但当然亦造成一些新的掣肘。”当时仍为公共医疗医生协会会长的陈沛然是督导委员会成员之一，他认为报告虽然直接回应了大众对山头主义的关注，但同时亦将医管局的钟摆扭向另外一个集权的极端，因为在报告出台后，以往可以在联网内自行决定的事，变得要获得总部批准，导致事无大小都要开会解决，如此一来，助长了繁琐的行政工作。
虽然一直有呼声指要精简医管局的管治架构，但陈沛然发现在报告出台后，为了回应及执行地方联网“削权”，局方的做法却是在七大联网总监与医院院长中间加了一个“特派专员”的职位执行管治工作，“医管局文化就是这样，真呕血！加了的人手不是去了三个着火点，而是去做行政工作。”陈沛然没好气地说。而前线医生有时候亦需要应付这些“八府巡按”，他自己便曾遇过“洗手洗手”的闹剧：“有一次巡房，突然有病房经理跟我说‘今日会有人巡，看医生有无洗手，你记住巡房的时候，巡一个洗一次手。’我问：‘我在一个半小时内要应付30个病人，你认真？’‘对。’如是者，我真的捽了三十多次手。”他耸肩说。
医管局的层层架构，陈沛然形容是“上情下达”出现问题。他指出，医管局高层纵然有好的政策原意，但层层下达执行，便可能走样变形：“例如医院认证，开始是为了保证质素，最后却出现了10份表格。又例如大家讨论得闹哄哄的打气拍片，其实我觉得并不是坏事，只不过在错的时间、错的地点出现而已。”当高层的指令未必能够准确传达到前线时，同样地，前线诉求亦难以透过内部机制准确反映予上层，因为确是山高皇帝远：“所以上层要理解下层的诉求，反而要依赖外间的传媒报道。甚至当我出席闭门会议时，有高层会说，有些讨论已久的东西是‘第一次听’。”
医管局成立至今二十余年，随着机构发展愈趋庞大，问题亦随之浮现。那么，究竟有没有出现过一个有志之士希望在医管局的体制内进行改革？“我可以告诉你，无。即便是我自己进入体制中，都未必能发挥改革作用。”陈沛然说，改革医管局虽是一个响亮的口号，坊间也众说纷纭，但执行角度上始终难以准确指出症结所在，以及提出解决方法，只因医管局的问题环环相扣。
他指出，体制改革并非一朝一夕可见成效，但大众的诉求却是刻不容缓；如果空谈改革，却不去处理最急切的诉求，公众还是会有怨气：“大家的诉求便是内科、儿科、急症室年年四星期都爆满的画面，这个问题如果在2020年解决到，便已是完成一项最重要的任务。”他续道，“公道讲句，医管局这几年不是没有改善，但它改善的步伐追不上社会的需求啊。”
上文节录自第150期《香港01》周报（2019年2月18日）《公营医疗爆煲经年 医管局须跳出管治怪圈》。
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