狮航空难一周年　波音不能只为系统设计失误道歉

波音行政总裁米伦伯格10月29日出席国会听证会，首次就波音在737 MAX坠机意外道歉。这一天正值印尼狮子航空610班机坠毁一周年，连同2019年3月埃塞俄比亚航空302班机空难，全球737 MAX被勒令停飞，至今复飞无期。

空难调查已逾半年，意外调查基本已有答案：两宗坠机意外，均与737 MAX新设计的“机动特性增强系统”（MCAS）有关。MCAS系统原设计为协助飞机自动调节机身，但在特殊情况下会被错误启用，令系统持续控制飞机，导致飞机失控坠毁。

除元凶外　还有波音“文化”问题

但空难往往并非只由单一原因造成，MCAS设计错误可能是导致意外的元凶，但背后会有更多原因间接造成。一个较少被提及的，是波音文化。

美国《华尔街日报》引述一名曾参与联邦航空管理局（FAA）与波音在狮航客机空难后会议的人，他回忆当时波音人员曾在会上说道：“不要称这是一项修补（Fix），这只是一项改进（Enhancement）。”

FAA当时对波音人员坚持字眼未有感到特别诡异，但这多少反映了波音对自己设计的飞机有着莫名自信。且当时没有人意识这项“改进”，仍不足以避免不足半年后发生的埃塞俄比亚航空空难。

FAA过分信任波音

分析认为这正是因为波音的莫名自信，及FAA对波音的过度信任，间接导致意外发生。据知情人事表示，负责为737 MAX发出适航证的办公室负责人劳伦斯（Earl Lawrence），缺乏对737 MAX研发过程深入了解。FAA对737 MAX的审查，基本依赖波音公司的安全报告。

而直到埃塞俄比亚空难前，FAA仍普遍相信意外并非由设计失误所引起，而把主要责任归咎于发放错误讯息予MCAS系统，攻角感应器保养失误所致。FAA明显过分信赖波音公司，相信简单修正MCAS系统就能避免意外。甚至在埃塞俄比亚空难之后，FAA对是否停飞737 MAX仍表现迟疑。

实际在狮航空难发生后，约在2019年初欧洲飞行安全当局便出现了意见，认为不应全盘依赖FAA对波音的说法，他们的担忧在埃塞俄比亚空难后得到证实。

试飞员不等于一般机师

当然目前没有证据，显示波音内部出现贪腐或其他刑事理由导致意外。但随着调查进展，调查员逐步揭露波音的因循守旧，同样是间接导致意外的原因。波音过分依赖公司内部试飞员检视飞机安全，忽略了试飞员与一般机师分别。

美国国家运输安全委员会（NTSB）在埃塞俄比亚空难后，提出一项建议，是要求波音在测试飞行时应把“机师能力”放在考虑之内。他们留意到在试飞模拟过程中，尽管飞机严重出错，波音试飞员往往可以在短时间内找出问题所在，拯救飞机。

但实际情况一般机师不可能如波音试飞员一样，有丰富危机处理经验和对飞机了如指掌。有认为波音在737 MAX的安全评估中，高估了一般机师处理MCAS系统出错时的能力。

然而，类似质疑其实并非在埃塞俄比亚空难后才出现，在狮航空难后，一名欧洲飞行工会成员曾就更新飞行系统与波音工程师争执，该工会成员一度质疑试飞员能否代表一般机师，波音工程师坚称：业界遵循这套做法数十年之久，正因如此才令事故率创下历史新低。

狮航及埃塞俄比亚航空两宗空难，夺去了346人的性命。虽然调查人员已寻找到导致意外的元凶，但相信背后有更多原因间接导致意外发生。若无法得到改善，即使解决了MCAS问题，波音仍可能在未来因同样原因造成意外。