【台湾健保】易放难收的“德政”　反令前线医护悲哀

台湾的全民健保制度几乎全方位兼顾台湾人的医疗福利，台湾医疗改革基金会（简称“医改会”）董事张苙云教授接受《香港01》访问时指出，自1995年起实行的全民健保制度，无疑是台湾“值得大书特书的重大社会政策”，因为它移除了病人看病的财务障碍。但这个具社会主义色彩的制度所衍生出的弊病，多由前线医护人员承担，尤其牺牲了他们的工作环境和应有的劳工福利，当中的悲哀难以向外人道。（此乃《台湾健保》系列专题之二）

探讨上述问题前，首先需了解在台湾医疗制度下，当地医生的薪酬计算方式。与香港公营体系医生有固定工资不同，台湾医生的薪酬按“业绩”计算，即一个月处理了多少个案，按件计酬，多劳多得。台湾公立医院医生的收入由固定薪资和业绩组成，前者占大部份，后者占小部份，私家医院的医生很多时没有固定薪资，甚至百分百依赖业绩。

“血汗医院”的“高级计件工”

在全民健保的支付制度下，台湾中央健保局按医院、诊所申报的量和费用付钱，申报个案愈多，医院诊所从*健保基金分配到的费用愈高。很多时医院为求利润，自自然然会将压力转至受薪的医护人员，医生往往需要在很短时间内看很多病人，可能连午膳时间都没有。张苙云形容，台湾大部份都是“血汗医院”，医生沦为“高级计件工”。

健保基金：一般保险费由投保人、雇主和政府共同负担，另外还有来自烟草税、公益彩劵分配收入等补充性财源。

支付制度导致医院诊所出现“冲业绩”的情形，收入与业绩挂钩的前线医护人员要拼命工作，靠“量”才能取得相对合理的薪酬。这种“从上而下”冲业绩的做法，为医护人员带来沉重的精神压力。

将医生薪酬与工作量绑在一起，这种做法全球罕见。张苙云指出，当初制订这项政策的原意，并不是故意牺牲医生来保证全民健保顺利推展。事缘台湾自上世纪九十年代开始把全台湾人纳入保险体系，政府预估内部对医疗的需求定必上升，于是以“多劳多得”计算医生薪酬，希望“鼓励医生多做一点”，以应付因全民健保而多出的病患人流，令台湾人都“病有所医”。

张苙云同意，健保政策本身不是一只“魔鬼”。现时前线医护工作环境的乱象，明显涉及“平衡”的课题——如何在医生固定底薪和业绩报酬之间取得平衡，让医生不用故意“跑数”看症？对于这个问题，无论是台湾卫生福利部（简称“卫福部”）或卫生福利部中央健康保险署（简称“健保署”），一直未能交出妥善的解决方案。

医院盈利丰　前线未受惠

“多劳多得”的薪酬计算方式加重了前线医护的工作压力，但更加令前线医护叫苦连天的，是工作量与薪酬不相称的现象。

台大医院前副院长王明巨曾以家庭钢琴教师作比较，描述台湾医生收入过低的情况：按照卫福部的*住院医师工时指引，住院医师每周的合理工时是80小时。王明巨以家庭钢琴教师时薪普遍为1,500新台币（约375港元）作标准，假设一位经历大小考试和竞争的住院医师，其合理时薪应该可达1,500台币。他又指，即使时薪只有1,000新台币，住院医师亦会有是8万新台币（约2万港元）周薪、32万台币（约8万港元）月薪，但据他的观察，台湾住院医师的工资可能连这个数的三分之一都不到。

住院医师：按照一般的医师培训历程，住院医师（Resident，简称R）可以开始进行分科专科培训，当在医院累积足够的专科经验，并考到专科医师执照后，便具备晋升主治医师（Visiting Staff，简称VS）的资格。

不过，这并不代表台湾医院的盈利是一潭死水。根据去年初台湾健保署公布的财务报表，全年收入超过4亿新台币（约1亿港元）以上的医院多达148家，当中78%有盈余。卫福部公布2017年医院财报显示，台中的中国医药大学附设医院，盈利高达21.42亿新台币（约5.4亿港元），排第二的台大医院则为15.23亿新台币（约3.8亿港元）。

“台湾的医疗事业实际上非常赚钱，台湾医改会在2004年透过各项非直接方式，拿到了一些医院的财务报表。医改会当时更曾跟医院就着公开收支情况一事，展开诉讼……医改会看过医院的会计状况，发现医院其实很赚钱。”张苙云作为台湾医改会的创会董事长，过往一直就着台湾的病患议题发表意见，分析医疗制度发展，与社会学同侪发表调查报告、出版著作，包括《医疗与社会：医疗社会学的探索》、《问诊靠医生．把关靠自己》等等，希望将医疗议题带入普罗大众的讨论之中。

“台湾已故首富、‘经营之神’王永庆曾经说过：‘早知道医疗事业那么赚钱，早就把脚伸进去了。’他在1974年进入医疗市场……他所创办的长庚大学（前长庚医学院）建校基金，大部份来自长庚医院的捐赠……可想而知，医疗产业是多么赚钱。”

但观乎台湾医生的普遍薪金水平，似乎与工时长度及其崇高责任不成正比。不少人斥责，医院经营者未有将巨大盈利回馈前线医护人员。

张苙云认为，在台湾医护界中，声音最大的是医院经营者，其次才轮到政府。“我们（学术界）经常说，政府往往偏袒医界（医院经营者）。我们不断挑战政府，是因为它应该要做好管理医界的角色，民众没有办法去管医界……这个过程是蛮困难的。”台湾所有医生，加上护士、技术员等医护人员，只算是医院经营者的“雇员”。最受惠、强势的持份者，始终是医院经营者。

上文节录自第166期《香港01》周报（2019年6月10日）《借镜台湾全民健保 病有所医 产业有道》。

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