九个月后再现同类事故　女婴父：对医生、医管局希望幻灭决移民

“系幻想被破灭，对医生、对医管局嘅幻想同期望被破灭。”L先生的女儿因患有复杂先天性心脏病，一出生便要送到儿童医院进行手术。原以为做过手术后女儿便可健康成长，怎知却发生医疗事故，女婴被注输十倍的氯化钾，令其心跳一度停顿。

最终L先生的女儿仅生存短短18日后便完结一生，在九个月后L先生发现太太再怀孕的同时，却见到玛丽医院再现同类事故，故决定离开伤心地移民到外国落地生根。他直言，不舍得由小到大成长的香港，离开是迫不得已，“唔系好想又要见返𠮶堆医生，就算唔系妇产科，但我都会谂返起依段经历。”

“依个BB由廿几周，我已经知道佢生命好危险，我哋一直都好小心好辛苦，希望不好早产，希望不好有任何事，可以长到最大。”L先生与妻子一家高兴迎接新生命的到来时却传来噩耗，在一次产检中被告知胎儿左心房及左心室“细到几乎见不到”，生存机会渺茫，“当时第一个照嘅医生同我地讲依件事系好难成功，心理压力好大，建议我哋未必咁样搏，的确心理压力真系好大、好辛苦，真系好辛苦。”

不过，L先生与妻子决定不放弃女儿，为女儿取名时亦特意选择带有希望的意思。在绝望之际，儿童医院为L先生带来了希望，指胎儿并非完全没有机会生存，在出生后可进行单心室循环手术（Norwood手术），存活率可高达70%，“当时我哋已经好开心，因为由一个无可能变咗就有可能。”

因为儿童医院同我哋讲，BB愈大，手术成功率就愈高。𠮶时我哋咩安胎、稳胎嘅嘢都食哂，做尽哂一切，𠮶阵嘅时间系好辛苦。

在得悉女儿仍有很大机会健康成长后，L先生与太太每日都小心翼翼保护胎儿，希望女儿可以有更大机会生存下去。最终女儿最终成功出生，并在三日后被送入手术室，进行历时12小时手术。以为做过手术后女儿便可健康成长，怎知女儿在完成手术后的翌日遭注输十倍的氯化钾，令其心跳一度停顿，最终在事故发生后的13日离开人世。

儿童医院其后成立的根源分析委员会完成调查相关事故，并在三月底应家属要求会面及进行电话会议，交代报告内容及改善措施，不过在会议上两名医生未有交代有何实际改善措施，仅指可以稍后书面回复交代详情，“佢哋甚至话，其实我哋委员会不需要同你交代，但见你咁担心所以先见下你。”

我𠮶时对儿童医院仍然相当感激，佢哋帮咗我哋好多，我唔系想话要打电话去报馆，我净系想要个enhancement measure，希望其他医院唔会再发生类似事件。

不过，L先生却迟迟未有收到相关信件。记者去年12月向医管局查询后发现，院方曾于前年6月向L先生发信，惟相信是信件被寄失。儿童医院因而再在去年12月重发相关信件，惟该信亦只是轻轻带过会加强氯化钾的贮存监管、提取及配制程序，未详细列明会有否改善措施。

在L先生追问下，院方才向L先生解释，已进行一系列的措施，包括在儿童深切治疗部的叙化钾现存放于智能药柜，有助监控使用情况；如情况合适，护士会使用已预先稀释的氯化钾，毋需人手稀释等。

值得注意的是，相关措施仅在儿童医院推行，其他公院并没有硬性规定要跟随。玛丽医院在前年9月再次发生同类医疗事故，一名病人接受中央静脉导管护理程序后，准备进行氯化钾溶液补充治疗，护士原需以生理盐水冲洗导管，但误以未经稀释的钾溶液进行冲洗，病人随即心跳停顿，经急救后才恢复意识。

“当时觉得都估到系咩都无做，但同时又觉得无可能咁样。”见到玛丽医院再现同类事故的同时，L先生亦发现太太再次怀孕。他直言，不想离开自己土生土长的地方，但自己对医生、对医管局的幻想及期望已被破灭，不愿再经历同样的经历，几经挣扎下决定离开香港。他说，离港决定极艰难、好巨大。“我父母仲喺香港，佢哋见唔到个孙。”

L先生与妻子移民外国，并顺利产下二女，在当地落地生根。虽然事隔已近两年，但他直言从未忘记过与大女相处的点滴。他又指，会经常与二女提到姐姐，家中的布置亦会与大女的名字有关，“有阵时我哋会三个一齐行去露台，近住个天有个月亮，咁好似感觉我哋一家四口靠得近啲咁。”

虽然当时咁啱疫情，我唔系好多时间入去，但我都好珍惜每日入去同佢嘅时间，佢有捉住过我只手指，𠮶啲我全部都记得。

关注病人权益的社区组织协会干事彭鸿昌表示，现时医院发生医疗事故后，会通报医管局总部，各医院的质素及安全部须自行去审视事故，并医院相关部门提出建议。不过，现时无法决定是否所有质素及安全部都会审视各医疗事故，“而提出建议后，又要再同相关部门倾，佢地又未必跟或者做。”

他建议，医管局现时在各专科都有设统筹委员会，如其专科发生严重事故都应在会上交流，并得悉相关改善建议，让他们可以带回去自己医院再作分享及改善。

医管局回复查询时表示，除上述事件外，医管局在过去三年尚录得一宗与氯化钾注射相关的重要风险事件。医管局非常关注医护人员使用高浓度电解药物的情况，除遵从既定指引外，已特别就有关事件重新检视氯化钾的贮存及使用情况。此外，医管局亦透过不同渠道包括《风险通报》、《病人安全快讯》及医疗事故分享会等不同平台，向医护人员分享个案和相关改善建议，以尽量避免同类事情发生。